基于疾病诊断相关分组分析广东省公立医院综合改革在医院的实施成效

刘苑婷 何丽萍 黄国标 方家尉 陈宇玲

广州市番禺区中心医院医务科，广东广州 511400

2017年7月15日，广东省全面启动公立医院综合改革，所有公立医院调整医疗价格和收费项目，取消药品加成，调整挂号费和诊查费，提升技术劳务价格。改革初期略见成效，公立医院诊疗人次下降、医保患者的医疗费用自付部分下降、药品费用占比下降及技术劳务性收入占比上升，呈现“三降一升”趋势[1]，改革略见成效。而对本次公立医院综合改革的研究，基本是集中在传统指标（出院人数、平均费用）的分析，而疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）方法是基于大数据统计聚类而得，在医疗服务绩效和医院管理等方面应用具有优势[2-7]。为此，本研究基于DRGs 方法的绩效评价指标，评价广东省公立医院综合改革在医院的实施成效，为医院后续的改革推进提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东某三甲综合医院2016～2018年出院病案首页数据，DRG分组结果来源于广东省卫生健康委DRG 住院医疗服务综合评价系统。医院2016～2018年共收治188 381例出院患者，剔除未能匹配和没有明确DRG分组的8346例，纳入180 035例患者。

广东省公立医院于2017年7月全部调整医疗价格和收费项目，故以该月为改革时间段划分，为避免政策切换点前后在院患者对数据的影响和改革初期的数据波动，研究剔除改革启动当月出院的病案数据，改革前时间段为（2016年1月～2017年6月），共77 226例患者，改革后为（2017年8月～2018年12月），共102 809例患者。

1.2 研究指标

研究从一般情况和DRG 绩效评价指标（医疗服务能力、效率和安全）方面进行分析。

1.2.1 一般情况 年龄、性别、住院天数、住院费用和住院死亡。

1.2.2 医疗服务能力 DRGs组数、总权重、例均权重（CMI）。

1.2.3 医疗服务效率 时间消耗指数和费用消耗指数。

1.2.4 医疗服务安全 由于研究医院2016年～2018年的“低风险组死亡率”为0，故采用“中低风险组死亡率”进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 对医院病案首页和DRG评价系统两组数据进行匹配及分析。连续变量采用均值±标准差或中位数（上下四分位数）进行描述，采用t 检验或秩和检验进行比较。分类变量采用人数及百分比进行描述，采用χ2检验进行比较。后续进一步对出院人数前10位DRGs组的DRG 绩效指标进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

2016～2018年医院收治患者中，改革前月均出院4290例，改革后月均6047例。改革后医院收治患者的年龄、男性比例和住院费用均高于改革前水平，住院天数较改革前缩短，差异均有统计学意义。住院死亡率在改革前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 住院医疗服务的绩效分析

改革后DRG组数（768组）和月均总权重（7270组）均高于改革前水平（分别为724组和5166组），例均权重和时间消耗指数在改革后均有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。费用消耗指数和中低风险组死亡率在改革前后处于较低水平，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 出院人数前10位DRGs组的分析

出院前10位DRGs组中，改革后权重低于1 的DRGs组有6个，其中RU14、BR23、OS25 和OB25 改革后下降，且差异有统计学意义（P<0.05）。4个DRGs组的时间消耗指数大于1，其中OC15 和OB23 的时间消耗指数较改革前增加，差异有统计学意义（P<0.05）。7个DRGs组的费用消耗指数大于1，且OC15、ES10、OB25 和OB23 改革后的增加，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表1 改革前后医院一般情况的比较[M（P25，P75）]

表2 改革前后医疗服务的绩效分析[M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 改革对医疗服务能力的影响

公立医院综合改革后，医院的出院人数、总权重和DRG组数均较改革前增加，其中前两者增加幅度明显，医院提供的医疗服务的产出更多，诊疗服务范围更广。这与广东、山东、浙江和新疆[9-12]的三甲医院的研究结果一致，这些研究显示，门急诊量、出院人数和手术台次等均有增加，并认为这是属于医疗需求的正常上升[13]。

但医院例均权重在改革后略有降低，反映医院收治患者的技术难度略有下降，这与其收治患者年龄和男性比例增加的现象相矛盾。一方面是由于DRG组权重是根据全样本患者住院次均费用而得，本次综合改革取消药品加成和增加手术等医疗服务收入，故手术和治疗的DRG组权重增加，但调查医院出院前10位DRGs组涉及手术治疗较少，外科优势不显著，改革后该医院前10位DRGs组中有过半的权重低于改革前，另一方面则可能由于科室着重服务量的增加，却忽视了疑难重症患者的收治，最终导致医院的例均权重未能持续增长。因此，三级甲等综合医院，在实施公立医院综合改革后，更需要重视核心竞争力的提升，提高医疗技术和质量，增强疑难重症的救治能力，同时重点发挥术科优势，以持续提高其医疗服务能力。

表3 改革前后出院前10位DRG组的医疗服务的绩效分析（±s）

表3 改革前后出院前10位DRG组的医疗服务的绩效分析（±s）

与改革前比较，*P<0.05；**P<0.01

DRGs 权重时间消耗指数 费用消耗指数OC15 经阴道分娩伴手术，不伴合并症与伴随病改革前改革后RU14 恶性增生性疾病的支持性治疗（7 d 内）改革前改革后ES10 呼吸系统感染/炎症<17岁改革前改革后BR21 脑缺血性疾病，伴重要合并症与伴随病改革前改革后PU11 足月产（体重＞2499 g）伴严重问题改革前改革后BR23 脑缺血性疾病，伴合并症与伴随病改革前改革后OS25 流产，无手术室操作，不伴合并症与伴随病改革前改革后OB25 剖宫产，不伴合并症与伴随病改革前改革后RV19 恶性增生性疾病的放射治疗及其他治疗改革前改革后OB23 剖宫产，伴合并症与伴随病改革前改革后0.53±0.00 0.53±0.00 1.07±0.58 1.22±0.49**1.21±0.26 1.26±0.26**0.71±0.00 0.69±0.00**1.14±0.46 1.09±0.52**1.03±0.66 1.06±0.75 0.47±0.00 0.47±0.00 0.96±0.36 0.86±0.32**0.92±0.49 1.03±0.63**1.15±0.01 1.23±0.08**1.17±0.57 0.95±0.50**1.17±0.74 1.07±0.75**1.09±0.02 1.00±0.04**0.99±0.51 0.95±0.51*0.76±0.43 0.98±0.53**1.06±0.01 0.97±0.02**1.25±0.70 1.00±0.53**1.27±0.83 1.19±0.63*0.30±0.00 0.29±0.00**0.86±0.64 0.74±0.44**0.79±0.41 0.85±0.42**1.01±0.01 0.98±0.01**0.91±0.40 0.94±0.33*1.07±0.15 1.14±0.15**2.93±0.05 3.09±0.21**0.52±0.47 0.49±0.51 0.44±0.44 0.58±0.44**1.08±0.00 1.06±0.00**0.99±0.62 1.04±0.64*1.03±0.18 1.09±0.20**

3.2 改革对医疗服务效率的影响

医院的医疗服务时间效率在综合改革后显著提高，时间消耗指数的变化与同期住院日的下降趋势一致。住院日下降同样出现在谢薇等[9，10-14]研究中，这是医疗服务量增加伴随现象。调查医院为满足医疗需求的上升，采取跨病区收治、提高检验检查的效率多效措施加快床位周转，因此改革后时间消耗指数低于1，其效率提高优于广东省公立医院的平均水平。

但医疗服务的费用消耗情况在改革后并未改善，患者负担尚未减轻。改革后医院住院次均费用增长，但分析显示费用消耗指数的变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。原因是费用消耗指数的高低受到调查医院和全广东省公立医院住院次均费用的影响，改革后同期广东省公立医院住院次均费用也呈现增长态势。岳经纶等[15-16]基于广东省县级公立医院，同样发现改革未能减轻患者负担。这可能与医疗服务价格调整有关，体现医务人员劳动价值的医疗服务收入增加，此消彼长的效应则可能导致次均费用逆势上升。而部分医院[12，14，17]却显示住院患者负担有所降低。出现上述两种不同的研究结论，一方面与医院的就诊人群特征、病种结构和医院业务收入结构有关[12，14，18]，另一方面不排除与过度医疗有关[19]，部分医生可通过增加检查检验来填补药品零加成的缺口，本研究也发现改革后患者次均检查检验费用高于改革前的水平。且医院出院前10位DRGs组中，有7组的住院费用高于全省平均水平，患者次均费用的控制仍不容忽视。因此，尽管公立医院综合改革后医院药品收入占比和次均药费均有不同程度下降，但医院对于医疗费用增幅、检查检验收入占比、高值耗材占比等重要指标仍需动态监测，进一步规范医疗行为，避免医生绩效与检查检验收入挂钩，控制好患者门诊和住院次均费用增长。

3.3 改革对医疗服务安全的影响

综合改革对医院的医疗服务安全并未产生不良影响，改革前后均处于较低的水平。目前尚未见其他研究对改革前后医院的医疗服务安全进行分析。但医疗质量和安全是医疗服务的基础。从本次和既往研究的医院[9，12，18]可见，在改革后医院的住院量和手术量均有不同程度增长，因此，改革后医院在较高工作负荷的情况下，保证医疗服务安全，要提高医疗过程的工作效率，加大医疗安全监管力度。调查医院采取的措施包括推行医院业务流程电子化、健全医院医疗质量安全体系和制度、推行临床路径管理、加强医德医风教育等，以确保医疗服务过程的安全有效。

广东省公立医院综合改革，影响着患者就医行为、医务人员诊疗行为和医院管理政策措施的改变。调查医院在确保医疗服务安全的同时，持续提高医疗服务能力和时间效率，但需增强疑难重症的救治能力，提高外科专科收治水平，进一步控制患者医疗费用的增长。由于改革对不同性质和水平医院的影响不尽相同，医院可结合自身DRG分组结果，有针对性地推进公立医院综合改革在医院实施。