万丽玲教授治疗咽喉源性咳嗽经验浅析*

李德维 曾德传 黄雪梅 丁兆辉 万丽玲#

（1 江西中医药大学2018 级研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌330004）

咽喉源性咳嗽是因咽喉不适而咳，其病程长、病位固定。 西医治疗多给予抗生素、镇咳药物等，不仅疗效欠佳，还会带来诸多副作用，而相对于西医较为固化的治疗手段，中医药多元性、个体化的治疗方式更具优势。 咽喉源性咳嗽这一病名自干祖望老先生提出以来，诸多中医临床家前赴后继、不断深入探讨其病因、病机及治疗方案，万丽玲教授作为江西省中医院肺病科主任医师、江西省名中医，从事肺系疾病治疗为近40 年，临证经验丰富，对该病的认识与治疗有独到见解，本文就此整理归纳。 现报道如下：

1 咽喉源性咳嗽的发展沿革

咽喉源性咳嗽最早于1985 年由我国著名耳鼻喉专家干祖望先生提出， 在中医学疾病分类中应归属于“咳嗽、喉痹”等范畴。 其主要症状是咽痒作咳、连声咳，咽喉异物感及频繁清嗓动作，少痰或无痰，病程较长，可达数月或数年，咽喉部乃至肺系而无明显器质性改变[1]。 其分型在当前仍无统一标准，最初在1989 年出版的由干老主编的《中医喉科学》中仅有“浮邪失表”“相火浮越”两型，随后由诸多医家的治疗经验总结逐渐扩展开来：吴拥军教授则抓住其“痒”的特点，认为“风邪犯肺”是其基本病机[2]；栗蕊等[3]则认为其病机当为心火上炎、损耗肺津，或食积化热、循经上扰咽喉；昌林亚等[4]认为咽喉源性咳嗽乃脾虚不能运化，以致津液停聚生痰，痰凝咽喉所致；王玉明教授认为“痰、瘀、风、燥”而致内风扰动是其核心病机[5]；苏玉仑老先生认为热邪壅滞、咽喉不利是咽喉源性咳嗽的基本病机，并自创“清咽止嗽汤”[6]；青淑元更是独辟蹊径，以“藏窍理论”论治[7]。总的来说，咽喉源性咳嗽病因、病机不外乎风、热、痰、瘀、虚，以致气血不通，咽喉失养，肺气不利。

2 咽喉源性咳嗽病因病机新探

《素问·阴阳别论》 曰：“一阴一阳结， 谓之喉痹。 ”[8]万丽玲教授通过长期的临床观察，发现咽喉源性咳嗽在临床上主要表现为咽痒作咳、咽中痰滞感、喜清嗓、少痰或无痰、病程较长等，认为这多为风痰搏结于咽喉之证，风为阳，痰为阴，阴阳互结，发为喉痹。《素问·风论》又有“风者百病之长”这一观点，据其症状特征“咽痒而咳”，结合“风胜则挛急”“风胜则痒”等风邪致咳的特点，认为风邪滞窍是其重要病机之一，然则风性善动不居，久滞于咽喉而不变者必合他邪作祟，再据其“咽中异物感，少痰或无痰”等症，可见“痰”亦是致病因素之一，综合其“频繁清嗓、病程长”等症状特点，万教授认为，咽喉源性咳嗽乃是风痰搏结、邪滞咽喉，咽喉不利引起的机体保护性反应。

3 治法方药

结合上述病因、病机的论述，万丽玲教授拟“疏风行气，降逆化痰”为咽喉源性咳嗽的主要治法治则，方取半夏厚朴汤加味。半夏厚朴汤为治疗梅核气痰气交阻之名方，首次记载于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，原方为半夏1 升、厚朴3 两、茯苓4两、生姜5 两、干苏叶2 两。 临证时可酌加行气化痰之品，如桔梗、杏仁、枳壳；疏风行气之品如荆芥、白前、牛蒡子。

4 病案举隅

4.1 案一 田某，女，46 岁，2018 年9 月17 日就诊，咳嗽、咳痰8 个月，缘由在家中打扫卫生时出现咳嗽，此后咳嗽、咳痰持续，但频率不多，咳痰多为黄黏痰，自认为是“感冒”，自服“感冒药”，效不显，近来感胸闷，今日来诊。 见：咳嗽间作，咽中痰滞感作咳，伴咽中不适，少许咽痒，咳声浅，咳痰黄黏，每天数口，胸闷不畅，稍口干，饮水不多，纳尚可，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉弦细，咽稍红，左侧扁桃体Ⅰ°，无充血。拟诊为咽喉源性咳嗽-痰气交阻兼有郁热证，治以半夏厚朴汤加味：法夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜10 g，苏叶10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，鱼腥草15 g，射干10 g，枇杷叶10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，生甘草6 g，共9 剂，1 剂/d，分2 次温服，嘱调饮食，畅情志。 二诊：2018 年9 月29 日，诉服药期间，咳嗽频率明显减少，咽痒已除，咽喉不适感减轻，复因食辛辣厚味，又感咽喉不适，咳嗽、咳痰继而稍有增多；舌淡红，苔薄白，脉缓弦细，咽微红。守方去鱼腥草、枇杷叶、牛蒡子、淡豆豉、通草，加枳壳10 g，百部10 g，紫菀10 g，款冬10 g，赤芍10 g，再进10 剂，继嘱其调饮食，畅情志。后因他病来门诊就诊，诉尽服上药咳嗽、咽中痰滞感除。 按：《黄帝内经素问》有“五脏六腑皆令人咳”之言，就呼吸道而言，其任何部位的异常均可导致咳嗽。 患者咳嗽、咳痰日久，咳痰黄黏，近来胸闷不畅，咽中痰滞感，伴有咽痒作咳、口干，可初步诊为咽喉源性咳嗽-痰气交阻证，再结合其痰黄、咽红，而舌质淡红者，知其里有郁热，再察其痰多而咽痒不甚，可见在此阶段，主要病因是“痰”，风邪尚不甚，故在治疗上主要处于化痰降气为法，佐以利咽、清宣郁热之品，即获佳效，后热邪渐退，此阶段万丽玲教授辨为风痰搏结证，处以半夏厚朴汤加味，遂获佳效。

4.2 案二 万某，女，54 岁，2017 年3 月21 日就诊，咽喉痰滞感3 月余，经中医治疗1 月（温胆汤加减）效不佳。 目前，仍感咽喉不适，有痰滞感，不咳，无吞咽困难，一般情况较好，舌淡红苔薄，脉细，咽较红不肿。拟诊慢性咽炎-痰气交阻证，处方：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜3 片，苏叶10 g，赤芍10g，桔梗10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，桑叶10 g，木蝴蝶15 g，甘草6 g，共7 剂，1 剂/d，分2 次温服，嘱调饮食，畅情志。2017 年5 月16 日再次来门诊就诊得知，服上药后诸症基本消失，未再复诊；本诊以“咳嗽10 余天，伴气短乏力2 d”为主诉，缘患者10 余天前因感冒致咳嗽、咳黄痰，自服药后感冒症状消失，咳嗽、 咳痰亦减， 痰黄转白黏，2 d 前突然出现站立不稳，肢软乏力，双手挛急，历时约十几分钟后逐渐缓解，但感精神差，乏力气短。 目前，仍间断咳嗽，咽痒作咳，干咳，咳声浅，咽中痰滞感，伴少许胸闷，时有头晕，气短乏力，思睡又不易入睡，口干不多饮，纳尚可，舌淡红苔薄，脉细弱，咽稍红。 诊为咽喉源性咳嗽-痰气交阻兼肺气虚证， 守上方减射干， 加白前10 g，杏仁10 g，进7 剂而咳嗽、咳痰愈，后继以中药调理。 按：本案初诊时无咳嗽，唯有咽中痰滞感，前医处以温胆汤加减，已获初效，然未抓住其咽喉这一靶点，故治疗1 个月终是不得断根。 万丽玲教授反复教导学生要注意病之靶点、用药之性味归经，诊后处以半夏厚朴汤加味，效显。 二诊时患者于感冒后咳嗽，出现咽痒作咳，咽中痰滞感，干咳，咳声浅，口干不多饮，纳欠佳等，《备急千金要方》有如此描述：胸痹-痰气交阻于胸者，“胸中愊愊如满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐、烦闷”，处以陈皮、枳实、生姜、杏仁之品行胸中痰气，痰气阻于胸中则有短气咳唾而痛，阻于咽喉则可见咽中痰滞、咽中不适作咳等，两者虽病在上焦，然具体靶点不同，症象必然也有所不同。 万丽玲教授亦抓住疾病靶点（病位）及病机，处以半夏厚朴汤加味，再获佳效。

4.3 案三 彭某，女，54 岁，2016 年12 月6 日初诊，缘患者不慎受凉出现咽痛，鼻塞，鼻中疼痛，鼻息热，耳痒，头痛，咳嗽，咳痰少，不易咳出，胸闷，舌淡红苔薄，脉右浮滑，寸弱，咽不红。 拟诊为风寒犯肺证，处方：紫苏叶10 g，炙麻黄8 g，杏仁10 g，甘草6 g，薄荷10 g，桔梗10 g，白前10 g，辛夷花15 g，白芷10g，川芎10 g，青皮10 g，陈皮10 g，共5 剂，1 剂/d，分2 次温服，嘱清淡饮食。2016 年12 月13 日复诊：药后鼻塞、头痛、胸闷等症已除，仍有咽中痰滞感，伴少许咳嗽，咳声浅，遇风、言多及闻及油烟等刺激性气味则咳嗽增，咽痒不甚，无咳痰，鼻涕较多，色白质较稠，舌淡红苔薄白，脉略滑。 处方：法夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜3 片，苏叶10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，苍耳子10 g，进7 剂而愈。 按：患者病初出现咽痛、鼻塞、头痛、咳嗽、胸闷等症状，再结合其鼻息热、咽不红而知其乃风寒犯肺之症，气机郁闭且兼有少许郁热，治以三拗汤加味，佐以解表通窍之品，初获疗效。二诊时患者鼻塞、头痛、胸闷等症已除，仍有咽中痰滞感、咽痒作咳，遇风、言多及闻及油烟等刺激性气味则咳嗽增，《诸病源候论·咳嗽病诸候》有论“风咳”为“欲语因咳，言不得竟是也”，故万教授结合其症象分析病机认为，此为风寒之邪由里出表的过程，暂结咽喉，佳兆也，处以半夏厚朴汤加味。 同时，此亦蕴含洪广祥老先生“肺鼻同治”之思想[9]，而变化为“咽鼻同治”，双向调节。

5 讨论

黄元御《四圣心源》谓：“咽喉者，阴阳升降之路也。咽为六腑之通衢，喉为五脏之总门……而总之咽通六腑而胃为之主，喉通五脏而肺为之宗”，知咽喉者，乃肺胃之门户也，咽喉之地受邪，肺胃气机不利，发于肺则咳嗽生。而半夏厚朴汤的靶点正在咽喉，黄元御谓：半夏有“下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，开胸膈胀塞，消咽喉肿痛”之功，可运输脾精；生姜解表温肺胃、亦化饮，黄谓之可“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞”；茯苓淡渗利湿，《神农本草经》云“主胸胁逆气，寒热烦满，咳逆，利小便”；厚朴下气宽中，《长沙药解》云：“降冲逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消胀满”；紫苏叶味辛，具芳香味，可开郁解表，《玉楸药解》谓之有温肺降逆，止喘定嗽之功。 纵观其药物组成及功用，知此方不失为降逆化痰止咳之良方。且方中苏叶、生姜均为散寒之良药，万教授认为，此方本具疏风散寒之力，对于风邪滞于咽喉、 风痰搏结于咽喉之咳嗽有立竿见影之效，正符合咽喉源性咳嗽的病机特点。

上述案例提示，在临证中，医者应善于把握病因偏重、病位浅深、病机变化，有针对性地施治，方能药到病除。《黄帝内经素问·异法方宜论篇第十二》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”万丽玲教授于临证中善抓病因、病位、病机，谙熟方义，用半夏厚朴汤加味治疗咽喉源性咳嗽， 不仅扩大了半夏厚朴汤的运用范围，同时也丰富了咽喉源性咳嗽的治疗方案，为促进咽喉源性咳嗽的治疗研究提供了新思路。