老年肝癌合并急性胆囊炎感染性休克患者1例的护理

苏南南，王娜

（解放军第960医院泰安院区 全军肝病诊治中心，山东 泰安）

0 引言

胆道系统感染是临床常见病、多发病，典型临床表现为右上腹痛、发热和黄疸[1]，患者多数由胆道系统结石梗阻所致。老年人胆囊排空能力下降，狄氏括约肌弹性减弱或松弛，易发生逆行性胆道感染；肝硬化、肝癌患者多由于胆管不通畅、光滑，而存在胆道梗阻的现象，因此发生胆道结石的比例较其他人群偏高。老年患者早期出现的腹痛需要仔细鉴别，特别是合并肝癌的患者，以免延误治疗。我院2019年6月收治1例胆囊泥沙样结石致急性胆囊炎感染性休克患者，既往有肝癌病史12年，通过积极的救治和护理，抢救成功，为后续手术治疗赢得了时间，现将护理方法报告如下。

1 临床资料

患者男性，69岁，因反复乏力、纳差25年，肝区隐痛近12年入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸16次/min，血压130/80 mmHg。慢肝病容，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，可见肝掌，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）。肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。腹部软，腹水征阴性，肝区轻度叩击痛。腹部彩超示：胆囊明显增大，壁厚，大小约7 cm×7 cm×7 cm，胆囊内泥沙样结石，胆囊炎。实验室检查：血常规：红细胞4.52×1012/L、血红蛋白142 g/L、血小板157×109/L、白细胞14.78×109/L、中性粒细胞计数14.78×109/L、中性粒细胞百分比81.8%，血生化：肝功：总胆红素23 μmol/L、谷丙转氨酶15 U/L、谷草转氨酶16 U/L、白蛋白40 g/L；肾功：尿素 5.2 mmol/L、肌酐 63 μmol/L、尿酸 183 μmol/L。电解质：钾 3.6 mmol/L、钙 2.29 mmol/L、钠 136 mmol/L；乙肝病毒DNA定量＜5.00×102IU/mL。

该患者肝癌、肝硬化存在慢性肝功能衰竭、胆囊炎，6月2日入院后给予保肝、抗病毒、抗感染、调节免疫等常规治疗。6月4日突然出现畏寒、寒战、发热，体温最高至40.4 ℃，并出现意识模糊，考虑并发感染性休克，医嘱给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉注射、异丙嗪注射液25 mg肌肉注射、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴镇静降温；羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液500 mL、葡萄糖氯化钠注射液500 mL+胰岛素注射液8 U+10%氯化钾注射液10 mL静滴扩容、补液；亚胺培南/西司他丁钠盐粉针500 mg静滴抗感染；经肝胆外科、神经内科、ICU、超声科等急会诊后在彩超引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）。术后10 min，患者意识逐渐清醒，体温恢复正常，生命体征平稳；6月9日查血常规：白细胞10.85×109/L；6月10日出院保守治疗；9月10日在腹腔镜下行胆囊切除术，并于1周后康复出院。

2 护理

2.1 感染性休克的抢救与护理

（1）体位护理：患者因休克导致意识不清，故采用中凹位，头和胸部抬高30°，下肢抬高20°可保持气道通畅，增加回心血量[2]。保持安静，尽量减少搬动，避免休克加重。行PTGBD后，患者意识清醒，血压平稳，改为半卧位，有利于积液引流和感染局限。

（2）高热护理：寒战时注意保暖，关心陪伴患者，做好心理护理，减轻患者的紧张与恐惧，采集血培养并应用激素类药物进行干预治疗；高热时密切监测体温变化，采用冷敷、温水擦浴等物理方法降温，同时遵医嘱应用退热及抗感染的药物；退热时患者大量出汗，做好皮肤清洁，避免受风着凉，同时密切观察有无虚脱现象。

（3）病情观察：①意识的观察：患者出现意识模糊，躁动不安，给予约束带制动，遵医嘱应用异丙嗪镇静；②生命体征的监测：给予心电、血压、血氧饱和度监护，密切监测患者的生命体征变化，脉压差、脉搏、呼吸、血压的变化是早期诊断休克的重要指标[3]。该患者急救中出现呼吸、脉搏加快，血压降低，给予扩容补液后逐渐恢复。③尿量的监测：留置导尿，记录尿液的颜色、量及形状，尿量≥0.5 mL /（kg·h）提示休克有所缓解[4]。该患者体重63 kg，尿量约为40 mL/h，说明经过补液治疗，循环血量恢复较快，肾功能未受到严重损害。

（4）补液扩容护理：迅速建立两条静脉通道，一条输入抗感染药物，另一条给予羟乙基淀粉、葡萄糖氯化钠注射液等扩容、补液同时给予10%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳补充能量、营养支持治疗。注意药物间的配伍禁忌，根据患者的尿量、血压、意识及时调整输液速度。患者意识清楚、发绀消失、肢端温暖、则提示补液量充足，休克逐渐纠正。该患者抢救期间两条静脉通道保持良好，无输液反应及并发症的发生。

2.2 经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）的护理

（1）手术配合及病情观察：患者意识模糊，不能配合操作，协助医生进行药物镇定和局部麻醉，将患者置于左侧卧位并进行约束制动。术中密切观察患者病情及生命体征变化，如出现面色苍白、呼吸脉搏加快、血压下降等情况立即报告医生。

（2）引流管的护理：①使用导管固定贴妥善固定引流管，出皮处做好标记，避免牵拉、拖拽；②保持引流管通畅，避免管道折叠、压迫与扭曲，每小时挤压引流管，观察记录引流液的颜色、量及性质；③预防感染：尽量取半卧位，减少不必要的活动，站立或平卧时，应保持引流管低于置管位置，使用抗反流引流袋，每周更换，严格无菌操作，保持置管处周围皮肤清洁、干燥，观察有无红肿及液体渗出。该患者术后胆汁引流量每日40～320 mL，颜色从血脓性逐渐变为深黄色，无管路的脱出、阻塞及感染的发生。

（3）并发症的预防及护理：①电解质平衡紊乱：患者严重感染致胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐等消化道症状，同时伴有高热出汗，导致水电解质平衡紊乱，急查电解质示：钾2.8 mmol/L、钙1.84 mmol/L、钠133 mmol/L。遵医嘱补液，积极纠正电解质紊乱，严格把握补钾原则，及时调整输液速度及浓度，密切观察患者神志、血压、尿量变化，监测肾功能指标，避免应用肾毒性药物，防止并发急性肾功能衰竭导致高钾血症的发生。休克纠正后，鼓励患者进食含钾、钙丰富的食物。②肝性脑病：患者肝癌病史12年，且存在重度感染及电解质平衡紊乱，极易诱发肝性脑病。密切观察患者的意识神志变化，注意有无性格改变和行为异常。由于血氨主要产自肠道，且有3/4在结肠吸收，应保持大便通畅，必要时给予乳果糖液口服，有利于清除肠道氨及有毒物质[5]。感染及电解质平衡紊乱均能诱发肝性脑病，需积极治疗和纠正。患者白蛋白29 g/L，存在低白蛋白血症，合理制定饮食计划，以适量植物蛋白为主，既能纠正低蛋白血症，又能预防肝性脑病的发生。

（4）心理护理：患者意识恢复后存在恐惧、焦虑的情绪，责任护士向其讲解发生休克的原因，现病情已得到控制，只需积极配合治疗就可尽快康复，及时告知患者及家属治疗方案、效果，取得配合。同时鼓励患者表达真实感受，让其意识到积极乐观的心态更利于疾病康复，树立患者及家属战胜疾病的信心。

（5）延续护理：患者出院时有PTGBD引流管，存在贫血和低蛋白血症。责任护士每2周随访1次，评估患者的恢复情况，并进行相应的健康宣教，尤其是管路的维护及饮食指导，同时提醒患者定期门诊复查。患者出院两个月后，PTGBD引流管通畅，复查血红蛋白恢复正常，白蛋白由出院时26 g/L升至30 g/L；3个月后各项检查达到手术指症，拔除PTGBD引流管，在腹腔镜下行胆囊切除术，术后1周康复出院。

3 小结

感染性休克是由于全身感染所导致的以器官功能损害为主要特征的临床综合征，严重感染的患者病死率高达30%以上[6]。回顾整个过程，多学科团队联合诊疗发挥了重要作用，尤其是PTGBD引流管的放置，最直接、有效地将患者胆囊内毒素引出，为后续抢救赢得时间。护士积极配合抢救，密切观察患者生命体征及各项指标变化，有效避免了感染加重及严重并发症的发生。同时，注重抢救成功后的心理护理和出院后的延续护理，提高患者的生存质量。