在不同老年人群中进行房颤筛查的现状及进展

丁昭鑫，杨淋，吴晓玲，谭文豪，杨文，邓辉胜

（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆 400010）

0 前言

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，由William Harvey 首次命名，Sir Thomas Lewis 首次记录心电图形，其特点为正常P 波消失，f 波代之,频率350-600 次/分,QRS 波节律绝对不规则, RR 间期不匀齐,QRS 波形态多正常[1]。房颤是临床上最常见的心律失常之一，主要临床表现为胸闷、心悸、乏力、活动耐量下降，体征主要有脉律不齐、脉搏短促、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、心律绝对不齐[2]。目前认为肺静脉的异常电活动是房颤发生的重要机制[3]，而房颤的维持机制仍有待进一步阐明，主要的理论假说有：多发子波折返[4]、局灶激动[5]、转子样激动学说[6]等。有研究估算，截至2010 年全球已有约3350 万房颤患者，年龄校正后男性发病率为0.5%、女性0.3%[7]；据胡大一等的研究显示，2004 年我国的房颤患病率为0.65%[8]，几年后张澍等的研究发现我国的房颤患病率增长到0.74%[9]。房颤的主要危险因素有：年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肥胖、睡眠呼吸暂停等[10]，因为老年人多合并以上多个危险因素，所以老年人的房颤患病率明显高于年轻人。指南[11]建议应该在≥65 岁以上的老年人群中开展房颤筛查。截至目前为止，进行房颤筛查的工具已发展得十分丰富，有十二导联常规心电仪、十二导联常规动态心电仪、多种含心房电极的心脏电子植入装置（CIEDs）（如起搏器、埋藏式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗）、单导联心电图记录系统、具有房颤识别功能的自动血压检测仪、可穿戴设备（智能手表、运动手环、智能腕带等）等。现综述房颤筛查在不同老年群体中的现状及进展。

1 在社区老年人群中进行房颤筛查

Framingham 研究[12]是知名的房颤研究之一，研究者对5184 名受试者进行30 年的随访发现他们之中的房颤患病率由50～59 岁的6.7% 稳步上升至80～89 岁的36.2%。在我国，胡大一等人于2004 年进行了房颤流行病学调查，发现我国30～60 岁患病率为2%，60～70 岁患病率为1.3%,70～80岁患病率为3.1%,80 岁以上患病率为7.5%，而房颤患者抗凝治疗率仅有2.7%[8]。随着对房颤研究的深入，发现老年人群更易患房颤，于是以老年人为目标人群的房颤筛查研究也日渐丰富。房颤筛查较经济、方便、传统的手段是进行脉搏触诊，发现异常节律后再接受系统性检查。Jaakkola J 等[13]人便循着这样的思路，设计了一个对照试验，将173 名年龄≥75 岁的受试者与57 名医疗保健专业人员分为实验组和对照组，实验组予以脉搏触诊分辨是非为房颤节律的专业培训1 个月。结果显示，老年受试者发现慢房颤（81.8%vs. 56.1%）和快房颤（91.9%vs. 80.7%）明显优于医疗保健组。该研究支持了可对老年人进行房颤健康教育及相关技能培训，以达到自筛或互筛，提高房颤的诊断率、知晓率目的的预防策略。但是由于我国医务人员匮乏尤其是公共卫生医务人员，加之老年人学习能力较差，推行该方案存在一定难度。REHEARSE-AF[14]研究将1001 位65 岁以上社区老人随机分为实验组（每周利用AlivecorKardia 进行两次心电图检测）、对照组（常规随访），通过一年的观察，实验组的房颤检出率不仅明显高于对照组，而且实验组受试者更乐于接受该方式进行房颤筛查以及较常规方法明显降低了房颤的诊断费用。Marco Proietti 分析了在比利时进行的为期4 年的基于手持式单导联心电仪的房颤系统性筛查的研究数据，共有65747 位受试者，其中中位年龄为57 岁, ≥65 岁占50.4%,房颤总体发病率为1.4%, 其中老年患者占61.5%, 老年男性患者占35.8%，老年女性患者占25.8%，遗憾的是仅有5.4%的房颤患者进行了抗凝治疗[15]。该研究证实了可以利用基于手持式单导联心电仪在社区中进行房颤系统性筛查。Lown 等[16]进行了一项病例对照研究，通过将Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 与AliveCor KardiaMobile、WatchBP等设备进行对比，发现更便宜、方便的Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 在老年人群中进行房颤筛查更具优势。Nicole Lowres 等[17]进行的SEARCH-AF 研究采取了一种颇为新颖的房颤筛查策略，他们选择了1000 名到药房买药的顾客为研究对象，在他们买药时利用AliveCor KardiaMobile 及心脏触诊进行机会性筛查，该研究的房颤患病率为6.7%，首诊房颤患病率为1.5%，华法林抗凝治疗率为55%，并在此基础上计算出使用该筛查方案的增量成本效益率为每一个质量调整生命年将节省3142 欧元，预防一次卒中将节省15993欧元。REVEAL AF 研究[18]是一项持续了5 年的前瞻性、单臂、多中心研究，使用可插入式心电监护仪对房颤高危人群进行18-30 个月的持续心电监测，主要终点是监测到持续6分钟或更长时间的房颤。结果显示，监测期间持续6 分钟或更长时间的房颤检出率为29.3%，30 天和6、12、24 和30 个月时的检出率分别为6.2%，20.4%，27.1%，33.6%和40.0%。这提示在房颤和中风高危患者中，有必要进行超长时间的心电监测，才能捕获房颤踪迹。在瑞典进行的一项针对75-76岁老年人的研究表明，使用手持式单导联心电仪对老年患者进行间断而较长时间（超过2 周）的房颤筛查，发现隐匿性房颤患病率为3.0%( 其中16.8% 从未进行心电图检查)、该群体的总体患病率为12.3%[19]。Mena 等[20]人开发了一种新型的单导联心电仪及配套的软件系统，可进行心电监测和心跳模式的自动分类，以识别老年人的潜在心律失常。同时，该系统结合了可穿戴无线传感器，移动技术和机器学习技术，而且操作逻辑简单，界面简洁，使老年人也能轻松掌握如何使用。我国也有利用华为手表或手环搭配华为健康app 这样的新策略在全国范围内开展房颤筛查，共纳入了187912 名受试者，其中≥65 岁的有3419 人（1.8%），总体房颤患病率为0.12%，而≥65 岁亚组中房颤患病率为1.7%，最后有80% 的“高风险”患者成功抗凝[21]。论证了基于智能设备的PPG 技术的连续家庭监测可能是AF 筛查的可行方法。但该研究有一不足之处，即存在一定选择偏倚，即只有会使用智能手机且还拥有华为手机及上述穿戴设备并且知晓该研究项目的人群才被纳入。近年来，新上市了自动化示波血压计（AOBPM，具有房颤监测功能），一篇纳入13 篇诊断性试验[22]的荟萃分析显示，这种AOBPM 诊断房颤的合并敏感性为0.91（95%CI，0.89～0.93%），合并特异性为0.96（95%CI，0.96～0.97%），异质性为95.3%（χ2=299.26，P＜.001），汇总受试者工作特征（sROC）曲线的曲线下面积（AUC）为0.98（SE=0.005），Q 值 为0.94（SE=0.010）。我们有理由相信AOBPM 是一种有效的筛查工具，同时考虑到高血压是房颤的独立危险因素，故在血压监测的同时筛查房颤的策略是值得进行推广的。

2 在养老机构中进行房颤筛查

目前房颤筛查的主要方向集中在对社区人群的大规模筛查、对新技术的开发与应用，而对养老机构中老年人的房颤筛查的研究较少。美国曾在1985、1995、1997、1999 和2004 年对该国养老院的房颤发病率进行了调查，发 病 率 依 次 为2.8%（95%CI：2.3～3.4%），5.1%（95%CI：4.6～5.6%），5.8%（95%CI：5.3～6.3%），6.9%（95%CI：6.3～7.4%）和10.9% （95%CI：10.2～11.5%），房颤患病率的绝对年度线性增长为+0.38%（P=0.022）[23]。可以看到养老院中的老年群体发病率比一般老年人群更高，值得研究者更多的关注。

3 在特殊老年人群中进行房颤筛查

3.1 在老年卒中人群中的筛查

房颤最严重的危害为血栓脱落导致血栓栓塞，其中以大面积的缺血性脑卒中危害最大，为避免二次栓塞，在卒中人群中进行房颤筛查显得十分必要。王金晶等[24]将745 名无房颤病史的缺血性卒中老年患者分为实验组（n=277）和对照组（n=468），实验组进行连续4 天，每天3-4 次普通心电图检查，对照组则进行常规心电图检查，结果显示实验组房颤发病率为9.0%，而对照组发病率为3.8%。所以在老年卒中患者住院期间进行频繁心电图检查有助于房颤的检出。阵发性房颤（PAF）或扑动在遗传性中风患者中普遍存在，但阵发性房颤的检出率不高，为了解决这一问题，Khan 等[25]在卒中门诊中筛选了467 名患者（平均年龄75.9±13），其中有92.5%的患者诊断为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），接受了IRhythm Technologies 公司生产的ZioXT（一种单导联心电仪）的长期连续心脏监测（LTCM）。受试者的平均佩戴时间为12.1 天（共14 天），卒中患者阵发性房颤的发生率为5.9%（95%CI：3.5-9.2）。该方法利用心电监测器与智能手机结合，再通过网络传到诊断中心，从而建立房颤诊断。该方案不仅可降低患者检测费用，并减少就诊次数，扩大筛查人群。同时该方案对筛查团队的培训难度不高，在卒中门诊中应用此方法在老年卒中患者中进行房颤筛查是可行的。虽然现在出现了一些新的筛查硬件，但在医院进行房颤筛查主要靠动态心电图（Holter），但现有的动态心电图诊断程序属于半自动诊断程序，从心电数据采集完成到形成诊断报告用时较长。于是有团队研究了自动分析动态心电图的程序，可大大加快形成动态心电图报告。Gröschel S 等[26]纳入了1043 名老年卒中患者，通过使用自研的自动化心电图分析程序与市售的心电图分析程序相比，它们开发的程序敏感性为96.8%、特异性为96%，市售的分析程序敏感性为75.8%、特异性为100%，两种方法kappa 系数的一致性为中度(0.591)。D'Anna 等人[27]也开发了自动分析程序，并在急性卒中或TIA 的老年患者中检验其可靠性。他们纳入了322 名患者，所有人均在入院后行常规连续心电图检测，此后分别利用常规软件（n=208）和他们自研的基于软件算法的连续心电图监测自动化分析软件（n=114）进行心电图分析，结果显示他们研发的软件能发现更多新发房颤（15.8%vs10.1%，P＜0.001），且首次检测到房颤的中位时间更短（10h VS 46.50h，P＜0.001）。随着软件算法的进步，心电图分析程序的发展趋势必然朝着更智能、更高效、更可靠的方向发展，但目前仍需更多临床实践及临床证据来实现这种发展。

3.2 在老年ICED 患者中的筛查

随着科技进步，CIEDs 较以前变得更便宜、电池寿命更长、功能更多，越来越多的老年人也因为各种心脏疾患（如重度房室传导阻滞、病态窦房节综合征、难治性心力衰竭、房颤）安置了CIED。由于市面上大多数CIED 设备都具有心电监测功能，故可利用CIEDs 进行房颤筛查。在一项对已安置有CIED 的老年人（n=276）使用新的自动无线家庭监控系统进行房颤监测的研究中，有89%的数据成功传输至数据库中，在监测的12±2 个月中，有29 位患者（10.5%）出现了持续性房颤，80% 的患者偶尔发生房颤（＜30 天/ 年），房颤总时长≥1 天的有83%[28]。沉默型房颤是临床上较容易漏诊的房颤类型，Lima 等[29]猜想是否可利用带有远程监控的起搏器来检测房颤的发生。于是他们选取了300 例永久性起搏器（PPM）的老年患者，将他们随机分为远程组（RG）和对照组（CG），所有患者均接受具有远程监控功能的PPM，主要终点为房颤发生率，次要终点为房颤检测时间和房颤天数。结果显示：在平均15.7±7.7 个月的随访中，房颤的发生率为21.6%（RG=24%vs CG=19.3%，P=0.36）。但是，RG 中发现房颤复发的中位时间比CG 短（54 天vs 100 天，P=0.004），RG 和CG 中出现AF 的平均天数分别为16.0 和51.2 （P=0.028）。他们还提出沉默房颤的预测指标有左心房直径（比值[OR] 1.2； 95%CI=1.1～1.3%； P＜0.001）和舒张功能障碍（OR 4.8； 95%CI=1.6～14.0%； P=0.005）。CIEDs 的远程监控系统既高效又可靠，它的应用可以通过尽早通知和精确测量房颤期间的房颤负担和心室率，使快速抗凝决策和房颤的精确管理成为可能。

3.3 在心脏外科手术后的筛查

心脏手术后25-40% 的患者发生术后房颤（POAF）[30]，并与中风和死亡率的显着增加相关[31]。Lowres 等人[32]对42名（平均年龄69±9 岁，男性占80%）无房颤病史，且以稳定的窦性心律出院的心脏外科手术术患者为研究对象，在他们出院后4 周内每天利用AliveCor 单导联心电仪记录30 秒。发现出院后17 天内有24%（95%CI=12.0～39.0%）发生房颤，其中80%的患者CHA2DS2-VASc 评分≥2，应考虑给与抗凝治疗。该方案为患者提供了一种无创、廉价、方便且可行的监测心脏外科手术后是否发生房颤的方法，可以及时调整治疗方案，减少术后并发症。

4 回顾与展望

目前，房颤筛查有便携化、持续化、大众化趋势，但对某些高危人群的筛查仍存在一定不足。希望房颤筛查设备可以做到更小巧、稳定性更好、续航更久、诊断更准确，做到房颤监测覆盖面更宽，房颤管理更个体化、精准化。