ICU 呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因和护理研究进展

丁桂梅

（天津市天津医院内科ICU，天津 300211）

呼吸机支持是抢救脑损伤等危重症患者呼吸衰竭、改善预后的重要手段，也是争取抢救时间、挽回ICU危重症患者生命的重要通气设备。随着医疗技术快速进步，呼吸机在重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）广泛应用，且效果十分显著。但呼吸机使用后需对患者进行适时撤机，以降低膈肌功能障碍 （Ventilator induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）、呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症的发生风险，进而提高ICU危重患者的抢救成功率。然而长时间使用呼吸机也可引发严重的并发症，如：膈肌收缩功能进行性下降，此并发症将导致患者产生呼吸机依赖，进而造成脱机失败，严重影响患者转归。有研究表明，ICU重症脑损伤病人采用呼吸机支持性治疗后, 呼吸功能、呼吸肌力量显著下降，以膈肌收缩活动能力减弱最为显著。随着膈肌收缩活力持续下降，患者的呼吸机依赖进一步加重，形成脱机困难的恶性循环；即使勉强脱机，脑损伤病人也可因咳嗽、不能自主排痰、吸气无力，进而引起脱机失败，并发肺炎风险也大大提高。近年来相关报道指出重症监护室呼吸机依赖率达到13%～24%，呼吸机依赖已经成为机械通气主要并发症之一。为了寻找呼吸机依赖产生的原因，并总结有效的护理干预手段，本文综述了近年来ICU呼吸衰竭患者关于呼吸机依赖及其护理的相关研究。

1 呼吸机依赖判断标准

呼吸机依赖判断标准：①撤机之后6 h内，患者出现明显循环性生理功能不稳定和呼吸窘迫症状，呼吸频率＞30次·min-1；收缩压指标或心率指标升高幅度＞20.00%，血氧饱和度≤88.00%，血气分析 pH≤7.30，并需要再次给予呼吸机通气治疗。②因为上述相同原因，在拔管48 h后重新插管治疗。

2 ICU呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因

2.1 生理原因

很多重症患者因为原发病病情，必须采用呼吸机支持方能正常呼吸，甚至因为这些生理病理因素对呼吸机产生依赖。这些因素包括呼吸肌疲劳、呼吸机相关性肺炎、相关原发病症控制不佳、营养失衡、心理因素、撤机不当。

2.1.1 呼吸肌疲劳

导致呼吸肌疲劳的原因有[1-2]：内源性呼气末正压增加呼吸功耗，引起呼吸肌疲劳；呼吸衰竭患者机械通气时容易发生负氮平衡，体内总体蛋白合成变慢，失用性肌肉萎缩和营养不良导致呼吸肌收缩力、舒张力和耐受力明显降低，导致呼吸肌疲劳；分泌物堵塞人工气道，气道内径缩小、通气量下降、体内二氧化碳潴留，患者自主呼吸加快，出现呼吸肌疲劳。在护理干预时，需要针对以上因素预防呼吸肌疲劳，从而降低呼吸肌依赖形成风险。

2.1.2 并发呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关肺炎是指在机械通气48 h之后起，直到拔管后48 h内发生的肺炎，属于医院获得性肺炎主要类型，也是机械通气严重并发症，发生之后，患者呼吸衰竭症状难以缓解，甚至出现严重营养不良、呼吸肌功能不全，进而导致呼吸机依赖，住院时间延长，治疗经费增加，甚至死亡[3-4]。

2.1.3 原发病症控制不佳

许多合并呼吸衰竭的患者，其原发病症本身就需要呼吸机治疗，尤其是在原发病治疗不彻底时，患者更需要呼吸机支持，随着呼吸机治疗时间延长，逐渐形成呼吸机依赖。①发于肺部的原发疾病。例如严重肺功能不全或者严重肺部损伤的患者，虽然给予呼吸机支持治疗能够有效缓解缺氧症状，但呼吸道损伤并未痊愈，容易产生呼吸机依赖性[5]。②心脏类的原发疾病。例如患者存在心力衰竭，在撤机后会出现呼吸耗氧增加，从而发生或加剧低氧血症，临床往往采取延长呼吸机时间达到预防或缓解低氧血症的目的[6]。③运动神经元疾病。以累及脑干运动神经核、脊髓前角细胞或锥体束为主的原因未明的慢性进行性病变，患者普遍存在呼吸肌受累，出现呼吸困难、胸闷，患者呼吸功能衰竭，呼吸肌麻痹，或出现肺部感染，在此类原发病基础上可出现呼吸机依赖[7]。④脑血管意外。脑血管意外合并意识障碍普遍存在脑水肿，脑水肿影响延髓功能，导致患者自主呼吸减弱，痰液引流差，容易出现误吸，导致肺部反复感染，加上长期卧床导致坠积性肺炎，需要延后撤机时间，容易导致呼吸机依赖。⑤脓毒症休克、多脏器功能障碍等原发病微循环障碍，组织灌注不足，患者存在酸中毒、机体缺氧症状，需呼吸机治疗，容易出现呼吸机依赖。

2.1.4 营养失衡

营养失衡包括营养过剩和营养不足。营养不足，机体需要通过分解大量蛋白质进行能量补充，同样会导致功能下降，增加患者呼吸机依赖风险。魏静等人[8]指出，在多因素Logistic回归模型中，以ICU患者是否发生呼吸机依赖为变量，以血清白蛋白等为自变量，对血清白蛋白≥3.5 g·dL-1赋值为0，＜3.5 g·dL-1赋值为1，Logistic回归模型分析，确定血清白蛋白水平是影响呼吸机依赖的独立因素（OR=2.250，95%CI为 2.122～5.343），低蛋白血症是导致呼吸机依赖的重要因素。当机体营养过剩，机体需要分解更多的营养物质，从而导致耗氧量增加，同时二氧化碳产生量增大，容易导致呼吸功能损伤和循环系统负担加重，导致撤机时间后延。

2.2 心理因素

心理因素是影响呼吸机依赖的重要因素。病情变化、治疗环境的改变等等都对患者心理产生一定影响。尤其是长期使用机械通气后，突然要撤掉呼吸机时，患者容易产生焦虑、紧张等情绪，从而导致心率加快、血压升高。尤其原本有呼吸功能不全的患者，能够明显感知使用呼吸机带来病情好转，同时怀疑自身呼吸功能恢复不良，恐惧撤机，在撤机时出现呼吸困难、焦虑不安等心理障碍。

2.3 年龄因素

年龄≥70岁的患者，机体免疫功能下降更明显，肺组织弹性降低，气道改变，使用呼吸机后机体更容易对呼吸机产生依赖，既往研究指出年龄≥70岁是ICU机械通气呼吸机依赖独立危险因素[9]。

2.4 撤机时间和方法不当

撤机过晚会导致呼吸机依赖。既往研究指出，用机时间≥168 h是ICU患者发生呼吸机依赖的独立危险因素，这是因为长时间使用呼吸机可导致患者呼吸肌疲劳、呼吸肌肌力废用性减退、自主呼吸功能下降，呼吸肌收缩乏力，从而产生呼吸机依赖[10]。撤机方式方法错误也会导致撤机失败，形成呼吸机依赖，例如对长期进行呼吸机支持治疗的患者直接撤机，拔管前未先充分清除气道分泌物，拔管后分泌物堵塞气道；拔管后咽喉部组织充血，导致通气受阻、呼吸困难。因此需要增加医护人员撤机经验，提高撤机技巧，准确掌握撤机指征和时间。

3 护理研究进展

3.1 呼吸机脱机前护理研究进展

3.1.1 加强营养管理

营养均衡性是影响ICU呼吸衰竭患者呼吸机依赖发生的重要因素。近年来机械通气营养均衡管理的护理报道增多，普遍研究指出，需要全面了解患者营养状态，计算其每日需要摄入的能量，配比营养并制定详细营养干预计划，给予足够的氮源和热卡。或在机械通气期间给予部分肠道内（外）营养或全胃肠外营养，并根据血清白蛋白浓度、丢失氮量等适当给予新鲜血浆或人血白蛋白，能有效降低呼吸机依赖；但注射营养需要严格掌握剂量，尤其是需要避免糖摄入过多，避免体内二氧化碳潴留加重呼吸衰竭和呼吸机依赖。

3.1.2 加强感染控制

呼吸机相关性肺炎本质是感染，通过加强感染控制，预防呼吸机相关性肺炎，是预防呼吸机依赖的重要途径。既往研究指出，持续向气管套管中微量泵注射液用湿化液，能湿化气道，促使痰痂不易形成，减少刺激性咳嗽，降低肺部感染、气道出血等风险；此外，床边纤维支气管镜下进行吸痰护理也能有效清除气道累积的分泌物，改善气道通畅性，降低病原菌在呼吸道定植的风险；使用美国气道清除系统帮助排痰（10 min·次-1，3次·d-1），具有良好排痰效果，能预防和控制呼吸机相关肺炎。此外严格无菌操作、及时更换气管导管、及时进行口腔护理等护理虽然属于常规护理，但依然需要加强落实，从而避免护理细节落实不到位引起的细菌在口咽部定植。体位管理是预防呼吸机相关性肺炎的策略核心，既往研究指出，将患者床头抬高30～45°，患者处于半坐卧位，能避免和减少胃液反流，减少误吸；梁佩芝等人在常规护理基础上采用体位管理技术干预老年呼吸机依赖患者撤机发现，采用体位管理技术的观察组患者机械通气时间和呼吸机使用时间更短，吸气阻力、内源性呼气末正压、呼吸频率、吸气压力时间乘积均更低，静态肺顺应性、0.1 s气道闭合压更高[11]。

3.2 ICU呼吸衰竭患者呼吸机脱机模式的选择及监护护理研究进展

3.2.1 智能监护脱机模式（Smart care，SC）

近年来，一种智能脱机模式SC使得ICU呼吸衰竭患者呼吸机脱机安全得到明显提高，这种智能脱机模式通过Knowledge-based system对患者脱机做出准确诊断，并且可以调节呼吸衰竭患者通气压力支持水平。霍伟强等人研究表明，SC具有24 h管理优势, 可依据病人呼吸能力进行调整，及时发现 ICU呼吸衰竭患者自主呼吸变化，提高患者通气适应度，使撤机步骤更加的客观以及简单程序化[12]。但脱机需要对患者呼吸能力、全面评估，而 SC撤机仅参考呼吸参数监测指标进行撤机指导，缺乏对其它脏器及全身状态的全面判断。因此，即使呼吸机提示撤机，也需要医生综合判断、密切观察患者对撤机的反应。

3.2.2 近代脱机方法及进展研究

目前对撤机理解不是以往患者完全脱离呼吸机，而是通过逐渐减少呼吸机支持条件到完全拔管全过程。现代闭环通气（Closed loop ventilation，CLV）模式能够监测和控制多个输入、输出变量，模拟临床医生机械通气全过程，自动监测患者资料，及时自动调整呼吸机参数，有利于脱机过程。

3.3 ICU呼吸衰竭患者呼吸机脱机时的观察与护理研究进展

3.3.1 加强原发病观察

加强原发病观察和护理，主要是指对有心功能差，有肺部原发疾病，停用呼吸机有困难的患者；需要在脱机前改善其心脏负荷，消除心功能不全，控制肺部病变，提高肺部功能；从而提高撤机成功率。在护理干预方面，对患者进行运动康复干预，提高患者膈肌功能，撤机后尽量让患者端坐，从而使膈肌发挥最大作用，双下肢自然下垂在床旁，有利于成功脱机。

3.3.2 吸痰管理

停机期间加强患者气道加温、湿化及排痰管理，根据咳嗽、气道压力、血氧适时吸痰。行自主呼吸试验（Spontaneous breathing trial，SBT）前，充分彻底吸尽气道内分泌物。张卓娅等研究表明，建立人工气道患者上呼吸道防御能力削弱，分泌物粘稠难以排出气道，采用密闭式吸痰管，能维持患者充足氧气供给，提高脱机成功率，减少呼吸机依赖[13]。

3.3.3 气道加温湿化

王婧影等人研究表明，在人工气道脱机后予以高流量湿化吸氧护理干预，显著降低了患者肺部感染率，氧疗效果好[14]。董应兰等人研究发现，对65例气道高敏性脱机患者，采取加温加湿给氧的方式，患者痰液稀释效果好，呼吸道感染率明显下降, ，且能顺利脱机，减少呼吸机依赖[15]。

3.3.4 综合性护理干预

夏登枝等人将集束化护理应用于COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，患者的死亡率、下肢静脉血栓发生率明显降低，减少了呼吸机依赖，撤机成功率高。龙芙蓉等人研究表明，护理干预能降低 COPD患者肺气肿、冠脉搭桥术后撤机焦虑，减少患者的脱机时间[16]。尚启凤等人研究表明，对ARDS采取俯卧位通气，能改善氧合，实现早日脱机[17]。冯洁惠等人将运动疗法应用于ICU脱机依赖者, 患者住院日明显缩短[18]。对严重脓毒症患者予以持续、全面、系统的集束化护理，护理计划的落实、成效跟踪, 可显著缩短患者通气时间，降低脱机24 h内再上机率。王君慧等人研究表明，在开始计划性脱机时积极予以护理干预，可满足病人的心理需求，提高拔管成功率[19]。脑梗死机械通气患者中，运用程序化撤机护理干预策略能够显著提高撤机成功率，撤机前后的护理尤为重要。

3.4 ICU呼吸衰竭患者呼吸机脱机后的护理

3.4.1 呼吸肌训练

增强患者呼吸肌还可以通过加强呼吸肌训练完成。例如通过腹式呼吸训练，能提高腹肌和膈肌活动强度，改善患者呼吸功能。也可以通过全身按摩，双臂被动运动改善呼吸肌功能。张颖、王爱萍等人在关于慢性阻塞性肺疾病加重期合并呼吸衰竭研究中，在对照组常规对症治疗和无创呼吸机治疗及常规护理基础上，观察组增加呼吸训练干预，发现呼吸训练能进一步改善患者呼吸功能指标和预后[20]。

3.4.2 心理护理

通过心理交流，掌握患者内心担忧和需求，可以在呼吸机使用阶段通过非语言交流完成，包括点头摇头和手势等，让患者将切身感受第一时间传达给医护人员，避免心理封闭。还可通过增加患者倾诉、给予关心支持，适当放宽探视时间，增加患者脱机信心。李俊红等研究者经早期心理干预用于常规护理和呼吸康复训练基础上，用于严重呼吸机依赖患者中，发现能有效降低抑郁自评量表和焦虑自评量表分值，进一步改善患者动脉血氧分压、呼吸频率、心率，与对照组（47.50%，70.00%）相比，观察组 1周、2周成功脱机率（70.00%，90.00%）更高[21]。

4 总结与展望

ICU呼吸衰竭患者发生呼吸机依赖主要与呼吸肌疲劳、并发呼吸机相关性肺炎、原发病症控制不佳、营养失衡、心理因素、高龄、撤机时间和方法不当有关。护理期间需要加强营养管理、感染控制，提高撤机指征把握能力，针对患者机体状态、原发病情、呼吸机使用时间等采用合适的撤机方案，此外还需加强原发疾病控制，通过呼吸训练等提高患者呼吸功能；最后针对患者普遍存在的撤机前负性情绪，进行心理干预，避免心理应激产生的呼吸肌依赖。