浅谈《金匮》肢体痹论治

陈怀仁，杨雅钦，吴跃峰，李泰兴，杨锦辉

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

0 引言

肢体痹是以体表肌肉、筋骨、关节等部位出现酸楚、麻木、重着、疼痛，甚至弯曲变形为主要临床表现的病症。西医学中“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“骨关节炎”、“肩关节炎”、“痛风”等病可参考辨证论治[1]。

1 实

“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹症也。”另邪气稽留日久可郁而化热，故风、寒、湿、热邪均可导致痹症发生。

1.1 风寒湿痹（寒湿为主）——麻黄加术汤。“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”“其在皮者，汗而发之。”邪气在表，故可汗解，“太阳病……恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”针对外感风寒表实证，可知该患者除身痛外，尚伴恶寒发热无汗等症。方中术可祛湿，麻黄汤可除风寒，故为治疗风寒湿痹的有效方剂，临床见恶寒发热，无汗，身体酸楚疼痛、舌淡红，苔薄白腻，脉浮或浮紧等，常见于西医学类风湿关节炎、风湿性关节炎、坐骨神经痛等。

1.2 风湿兼热痹——麻杏苡甘汤。风为百病之长，外邪多夹风邪，然郁积日久，又可化热生变。“病者一身尽疼……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”方中麻桂不同用，故不专为发汗而设，意在宣发腠理，提壶揭盖，导湿下行，使湿邪从前后二阴而出；杏仁肃降肺气，与麻黄相伍，一宣一降，顺应肺脏之性，通调水道；炙甘草缓急止痛，减轻病者痛苦，且可调和诸药，使全方作用趋一。

最妙属苡仁，王俊辉[2]等认为方中薏苡仁作用有三，一为淡渗利湿，导湿邪自净腑而去；二是性微寒，助清阳明热邪而不伤正；三者苡仁味甘势缓，合甘草以防麻黄过汗。孙伯青[3]指出可用于关节风湿病、荨麻疹、过敏性皮肤病等，紧扣风湿在表有化热趋势，故下午3～5时发热或热势更剧为辨证眼目。

2 虚实夹杂

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正虚是疾病产生的内因，邪气侵袭是外因，内外相合、表里互因最易致病，故临床以虚实夹杂最多见。

2.1 寒湿痹兼阳气虚弱——乌头汤。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”历节指以全身多关节肿大疼痛，日久可致骨节变形的病症。乌头用川乌，味辛性热，虽有毒但擅祛风寒湿止痹痛，为仲景疗急症常用药物之一，疗效确切；麻黄宣发腠理，给邪出路，芍药养血和营，《本经》有“除血痹”记载，寒湿外侵，营卫痹阻，血行不畅，芍药一可养血，二畅血运，营卫调和则痹自除；黄芪攻补兼施，合川乌扶卫阳密腠理，另利水消肿以导邪外出；炙甘草有三用，一可缓急止痛；二合芍药酸甘化阴，滋养阴血；三可调和诸药。全方散寒除湿，药少力专，作用峻猛，善速解痹痛，辛小红[4]等认为此方对寒凝筋节之类风湿关节炎发作期，以疼痛为主症，表实无汗者颇合拍。

2.2 风湿痹兼表气虚——防己黄芪汤。“风湿或风湿……防己黄芪汤主之。”卫阳不足，表气虚弱，故见恶风汗出；水湿泛滥，痹阻清阳，肌表失养，故身体重着；正邪相搏，交争于表，故见脉浮；方中黄芪可扶助气，卫外有力，另可利水消肿，引水湿邪气外出；防己加强方中利水之力，邪气外出则湿痹自除；白术健脾益气，燥湿利水，标本同治。生姜配伍防己，祛除水饮之力更甚，大枣补中土之气，合白术同求治本，生姜与大枣相伍，营卫同调；炙甘草健脾益气，调和诸药；全方配伍，使风湿得祛，表气得固，则诸症得愈。

临床常以恶风或者微恶风寒，动则汗出或常自汗出，多下肢身肿或眼睑水肿，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脉浮或沉或缓方等[5]。

2.3 风湿痹兼阳虚——桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。“伤寒八九日……桂枝附子汤主之；若大便坚……去桂加附子汤主之。”“风湿相抟……甘草附子汤主之。”

三方为风湿而设，但有风、湿邪偏盛与表、表里阳虚之异，桂枝附子汤为风邪偏盛兼表阳虚，方中用桂枝祛风解表畅营血；附子温阳祛风除湿；生姜助桂枝解表散风，大枣健脾益气，以求治本，生姜配大枣，调和营卫；炙甘草益气健脾，调和诸药，临床见身体疼痛，汗出恶风，舌淡苔薄白腻，脉浮弱或浮涩等。白术附子汤为湿邪偏盛兼表阳虚，由桂枝附子汤原方减桂枝四两加白术四量而成，白术健脾燥湿，利水消肿，标本兼治，脾胃运化功能复常，津液输布协调，大肠得润而大便硬自解，临床见身体疼痛，汗出恶风，大便质硬，舌淡白，苔薄白腻，脉浮弱或浮涩等。甘草附子汤为桂枝附子汤与白术附子汤合方化裁而来，桂枝祛风，附子助阳实卫，白术健脾助运，调节津液代谢，炙甘草助白术健脾益气及调和诸药。

2.4 风寒湿痹兼化热伤阴——桂枝芍药知母汤。“诸肢节疼痛……桂枝芍药知母汤主之。”石少华[6]等认为方以桂枝汤加桂枝一两、炮附子二枚治肢节疼痛；麻黄、知母、白术利水消肿以祛水湿而治脚肿如脱、头眩短气；加重生姜二两，温散水湿、和胃降逆止呕；防风祛风胜湿，共奏祛风胜湿、利水消肿、散寒止痛之效。方中麻桂同用，解表发汗力强，麻黄还宣发肺气，通调水道；桂枝温通经脉止痛；芍药养血和营，助桂枝畅血运；甘草缓急止痹痛，配桂枝辛甘化阳，鼓舞卫阳，合芍药酸甘化阴，滋养阴血；白术健脾燥湿，防风祛风胜湿，两药合则表里湿祛；附子温助卫阳，同白术除风湿解痹痛；知母滋阴清热，邪气郁积化热伤阴者最适[7-10]。

2.5 血痹——黄芪桂枝五物汤。血痹以肢体麻木不仁为主症，《金匮》分轻、重证，轻者针刺引导阳气即可，俾气为血之帅，阳气正常运行则营血畅通无滞，卫阳充足则有力驱邪外出而血痹得愈；重证以黄芪桂枝五物汤为主方“血痹……黄芪桂枝五物汤主之。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“阴阳形气俱不足者，勿取以针，而调以甘药。”此时正虚较重，不能随意针刺补泄，且邪入日久，针刺所不能及，故不应再针引阳气，用黄芪桂枝五物汤温通阳气以行血通痹[11-15]。方以桂枝汤为底，倍生姜加黄芪三两而成，桂枝汤调和营卫；黄芪益卫固表，行滞通痹；生姜重用是关键，《本经》载味辛，辛能行散，重用可引药达表，宣阳通痹，若用量不足，则走里补虚损[17-19]。

3 结论

《金匮》论治肢体痹颇详，风寒湿痹（寒湿为主）——麻黄加术汤、风湿兼热痹——麻杏薏甘汤、寒湿痹兼阳气虚弱——乌头汤、风湿痹兼表气虚——防己黄芪汤、风湿痹兼表阳虚——桂枝附子汤或白术附子汤、风湿痹兼表里阳虚——甘草附子汤、风寒湿痹兼化热伤阴——桂枝芍药知母汤、血痹——黄芪桂枝五物汤。