精细化护理模式在严重创伤致截肢患者护理中的研究分析

吕翡

（空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038）

1 病情观察

1.1 术前精细化护理要点。①严格监测患者生命体征及病情变化。处于休克期的患者应迅速建立静脉通路积极纠正休克，注意观察患者意识、尿量及全身皮肤黏膜颜色等。②遵医嘱使用抗生素，预防感染。③术前主管医生与患者及家属商量同意后上报医教部或医疗总值班签字审批[1]。

1.2 术后精细化护理要点。①术后给予去枕平卧位4～6 h，头偏一侧，持续心电监测及血氧饱和度监测，持续吸氧。严密监测生命体征，每30 min至1 h测量生命体征1次。观察患者意识及瞳孔并记录。严密观察患者伤口引流液的颜色、性状及量。必要时记录24 h出入量[2]。②术后48 h内每班实行床旁交接[3]。③每2小时翻身1次，保持床单位整洁，预防压疮。

2 残端护理

①严密观察残端伤口渗血渗液情况，观察残肢皮温、血供及肿胀情况[4]。术后初期残端给予抬高，并每2 h放平一次，减轻肢体肿胀，促进静脉回流[5]，同时使伤口周围的肌张力松弛，缓解疼痛，保持残端关节功能位[3]。②床旁备止血带及盐袋。③术后应用负压封闭引流的患者应注意负压是否通畅，管道衔接是否紧密。保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键[6]。因此，护理人员按时巡视病房，严格检查引流装置，妥善固定引流管。生物半透膜贴合要紧密，一旦漏气要及时封堵，否则会降低负压引流效果[7]。④指导家属拆线后2～3日可每日使用肥皂水清洁残肢。正确使用弹力绷带，减少残肢肿胀及皮下脂肪淤积。

3 疼痛护理

3.1 幻肢痛的护理。幻肢痛是指截肢后主观感觉客观缺失的肢体出现不同类型、不同程度的疼痛，发生率为40%～80%[8]，不仅给患者的身体和心理造成痛苦，同时也严重降低患者的生活和工作质量。对此，护理人员可进行预见性精细化的护理干预，如术前患者教育和保护性镇痛可以缓解患者焦虑，减少幻肢痛的发生率[9]。指导患者闭目作深呼吸运动，鼓励患者通过聊天、看书读报、听音乐等方式转移分散注意力，必要时配合镇静剂、针灸、超声治疗等方法减轻患者痛苦[5]。王培霞[10]研究认为VR技术可有效减少截肢术后幻肢痛的发生次数，缓解患者的焦虑程度，提高其舒适度。

3.2 残肢痛的护理。仔细倾听患者的主诉，理解患者的心理变化。可指导患者每天对肢体残端进行轻轻拍打，使肢体残端逐渐适应[2]。也可在医生指导下对患肢进行按摩，有效的按摩可以改善血运，提高病人舒适度[11]。对于创伤病人的疼痛，最直接且有效的控制疼痛方法是应用镇痛剂[12]。患者主诉疼痛难忍时应遵医嘱使用止痛剂或镇痛剂[13]。阿片类药物使用可能出现呼吸抑制、药物依赖、恶心、呕吐等副作用，需要对患者进行密切监控，反复评估用药效果，及时调整用药方案[14]。一般而言，截肢患者的疼痛以夜深时最为明显，而预防性给药用药剂量少、效果明显，因此可遵医嘱临睡前给予肌注或口服止痛剂。也可根据患者身体素质不同而制定个体化的镇痛方案，使其使用最少的药量发挥最好的作用。

4 心理疏导

截肢多为突发事件，患者在承受手术痛苦的同时还要面对极大的心理压力，部分患者在治疗期间出现消极情绪，甚至自杀倾向，对治疗和护理极为不利。护理人员在积极配合医生治疗及常规护理的同时，依据精细化护理的服务理念，针对不同患者采取需要进行个性化的心理疏导方法。①积极评估患者的性格特征、社会背景和心理承受能力。②做好患者的安全管理，家属24 h轮流陪护，加强夜间巡视，检查病室有无锐器，绳索等，以防止意外伤害。③与患者及家属交谈，建立良好的护患关系，建立积极的家庭支持系统，重视患者感受[15]，及时掌握患者的思想、情绪的信息。唤醒患者的责任感和社会意识，正视疾病，客观评价自己。④盛维青[16]认为通过消除紧张情绪及恐惧心理，增强社会认同感，帮助患者协调解决经济困难、家属的援助、个体化援助、建立病友微信群等方式对患者进行多方位、多角度的心理疏导可明显改善患者心理问题，对治疗及康复起到积极的作用。

5 饮食指导

饮食总体的原则应该以高蛋白、高热量、富含维生素且易消化的食物为主，忌油腻辛辣，每日保证饮水量不少于2000 mL。根据患者病情及治疗进展情况、饮食习惯、口味差异、宗教信仰等综合制定针对性的饮食方案，并动态调整。合理搭配，保证补充足够的能量，均衡营养，预防便秘。康复期注意饮食勿过量，以免引起肥胖影响假肢佩戴与功能锻炼[14]。

6 并发症预防

①残肢水肿：主要原因是创伤及手术致使肌肉收缩力不足，静脉回流障碍，引起残肢水肿，待残肢循环建立后水肿可消退，一般需3～6个月[15]。护理人员应在术前术后健康宣教时向患者及家属讲解原因，消除其紧张心理。②残端感染：保持床单位整洁，做好病室的卫生清洁与消毒工作，病室每日通风。进行各种操作时严格遵守无菌操作规程。③继发性出血：多发生在术后7～14天，是一种危险的并发症，常见原因主要是血管结扎处线头滑脱、结扎处坏死脱落、残端感染腐蚀血管等[17]。因此，护理人员应在术后密切监测生命体征，床旁备止血带，同时警惕残端严重感染的患者。④关节挛缩：抬高患肢不超过2天，及时将残肢放置于伸直位，保持关节功能位[5]。防止髋关节屈曲、外展，膝关节挛缩、僵硬畸形[18]。

7 康复训练

术后病情稳定应鼓励患者尽早进行功能锻炼，根据病情制定康复训练计划表，给予具体化、个性化的功能锻炼指导，充分调动患者的积极性，发挥患者主观能动性。

①术后2～3日可练习床上坐起，指导家属进行残肢肌肉按摩，预防肌肉萎缩。加强臀大肌、内收肌和股四头肌、腘绳肌等相关肌肉群的锻炼。给予残肢多次均匀的压迫、按摩拍打、残端蹬踩，由软到硬逐渐增加残肢负重，每日2次，每次15～30min或适当延长时间[19]。②术后5～6天可使用助行器离床活动，初次练习时需护理人员及家属做好保护工作，以防发生跌倒。早期不应该长时间坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形[20]。③伤口拆线后可进行残肢肌肉的主动运动、抗阻力运动、残肢侧关节活动练习[21]。增加全身体能的运动训练，如坐轮椅打篮球、坐地拍球、引体向上等[20]。④指导患者及家属正确佩戴假肢，保持皮肤与假肢接受腔的清洁。

8 讨论

创伤截肢手术是终身性的破坏性的手术，对患者的身心造成双重伤害。精细化护理根据“知、信、行”的理念，分阶段从细节着手对各项护理措施进行干预，使其规范化、细致化、标准化，指导护理人员为患者提供全方位、人性化且针对性强的护理措施，有效降低并发症的发生率，缓解消极负面情绪，提高生活质量，使患者早日回归社会。