1例小儿腹股沟疝修补术后坏死性筋膜炎治疗的护理体会

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院（450018）张春霞

小儿腹股沟疝是小儿外科最常见的病症之一。与成人发病机制不同，儿童腹股沟疝的发病原因是鞘状突未闭合，一般采取疝囊高位结扎术即可[1]。临床上常选择腹横纹小切口或腹腔镜手术进行操作，往往不需要修补，更不需要应用补片进行修补。我科收治1例当地医院应用补片修补术后，发生大面积坏死性筋膜炎、脓毒症、感染性休克的患儿，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，2岁，以“腹股沟疝修补术后4天，腹壁、腹股沟红肿伴发热1天”为代主诉入院。患儿3月前曾行腹股沟疝疝囊高位结扎术，术后疝复发，4天前患儿因“左侧腹股沟嵌顿疝”在当地医院行急诊手术治疗（疝补片修补术），术后阴囊及腹股沟区肿胀明显，无发热、呕吐、腹胀等不适，1天前患儿出现腹壁、腹股沟、阴囊红肿，精神反应差，伴有腹胀、发热（最高体温40.3℃）、尿量少、无大便，于2017年9月10日转入我院。入院时查体：精神反应差，嗜睡，腹部膨隆水肿，全腹压痛明显伴腹肌紧张，左侧腹壁大范围青紫，肿胀，双侧腹股沟区及阴囊红肿，左侧腹股沟区切口可见渗液，为稀薄脓性分泌物，肠鸣音弱，移动性浊音阴性。白细胞：36×109，中性0.89，CRP 150mg/L。彩超提示：腹壁软组织水肿，两侧腹股沟区未见明显腹腔内容物疝出，腹腔肠管内大量气体回声。胸腹立位片提示：两肺纹理增粗多，肠於张。入院诊断：1.坏死性筋膜炎，2.脓毒症，3.感染性休克、中毒性肠麻痹。

入院后纠正休克，应用美罗培南及万古霉素抗感染治疗，同时在全麻下行左侧腹壁及腹股沟切开减张引流术。术后24小时内，患儿腹部红肿范围急剧增大，几乎蔓延至整个腹壁。再次行紧急清创、切开减压术，术中取出补片。术后给予血浆、白蛋白及丙种球蛋白支持治疗。于术后第6天开始行腹壁、左侧腹股沟、阴囊清创+VSD负压引流术。血培养及脓培养均为表皮葡萄球菌。入院后一周体温逐渐趋于正常，开始恢复进食，入院后25天拆除VSD装置，腹壁创面逐渐清洁干燥，继续换药治疗。于术后60天行“扩创术+腹壁植皮术”，术后移植皮片均存活，患儿恢复良好出院。

2 护理

2.1 术前护理 坏死性筋膜炎（NF）是一种较罕见的、具有潜在威胁生命的进行性感染性疾病。表现为感染沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有毒血症。NF可继发于任何皮肤损伤、感染或血源性传播[2][3]。本病例是疝补片修补术后出现坏死性筋膜炎，国内外可见少量成人类似病例报道[4]，儿童罕有报道。具体发生机制不十分清楚，考虑可能与手术无菌操作过程、术中损伤局部血肿情况、术后切口感染、补片排异反应等相关。该患儿起病急，病情进展快，合并感染性休克，需要外科切开减压术，需尽快完善术前准备。

2.1.1 常规护理 术前常规性护理准备包括尽快建立两个静脉通路，以便及时进行抗休克、补液、抗感染治疗。取血进行血气、电解质、血型、肝肾功能、感染三项、凝血四项等术前检查，血培养应在抗生素应用前抽取。患儿出现休克，需吸氧、心电监护、留置导尿管。患儿胃肠功能麻痹，术前需禁食水、下胃管，以免术中和术后发生呕吐误吸。还应注意观察局部红肿面积的变化，用温盐水清洗腹部及腹股沟皮肤，特别是腹股沟切口处已经裂开的伤口，用碘伏反复消毒后，使用无菌敷料覆盖。

2.1.2 监测生命体征、抗休克 患儿入院时，尿少，精神反应差，皮肤发花，四肢发凉，Bp65/40mmHg，进入休克期。立即采取心电监护，吸氧，密切监测其生命体征和抗休克治疗。用生理盐水200ml（20ml/kg）快速扩容，应用地塞米松5mg、多巴胺10ug/kg/min持续泵入改善微循环，应用美罗培南、万古霉素联合抗感染。入院后，经过一个多小时的抗休克等治疗，患儿的精神反应明显好转，四肢变暖，Bp80/55mmHg，遂入手术室进行切开减压手术。术前短暂的抗休克治疗非常必要，能有效降低手术和麻醉的风险，为手术及预后提供了必要的条件。经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有所好转，应尽快进行病变部位切开减压治疗。

2.2 术后护理 术后早期生命体征的监测仍是非常重要的环节。通过心电监护和术中留置的中心静脉监测、有创动脉压监测、尿量监测等进行观察并及时维持患儿的循环；通过监测血气、电解质、肝肾功能等指标调整其内环境稳定。

2.2.1 切开部位的护理 术后进入ICU，为了密切观察创面情况以及病变有无进一步扩展，将患儿置辐射观察台并进行隔离，腹壁切开的伤口暴露有利于护理观察。专人随时用无菌纱布擦拭伤口的渗出、碘伏局部消毒护理。术后第2天，发现红肿面积继续快速增大，几乎蔓延至整个腹壁和腹股沟，且部分皮肤呈暗灰色坏死，立即行二次切开引流减压术。在病变部位作多个小切口，每个切口长度1.5cm，深度达深筋膜，范围达正常组织边缘。近年来研究认为，早期切开引流，二期清创优于早期彻底清创[5]。

2.2.2 负压封闭吸引（VSD）的应用 负压封闭引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是目前最为有效的外科引流手段，是一种全方位的引流[6]。笔者应用武汉维斯第医用科技股份有限公司生产的VSD装置。VSD由医用泡沫、多孔硅胶引流管、透明薄膜、可调式中心负压吸引装置组成，是利用创面持续的负压状态，使创面压力低于大气压，将坏死组织、脓液、渗出液及时清除引流出，同时能够促进细胞分泌愈合生长因子及促进血管的再生。对于坏死性筋膜炎，应用VSD并非越早越好。因为坏死性筋膜炎早期往往病变范围有继续进展的可能，放置后一般需持续封闭包扎5～7天，会影响对创面的观察；再者，早期病变组织尚未坏死液化，不能达到很好的引流效果。因此，笔者认为应该在病变范围稳定和创面组织液化、脓性分泌物增多时开始应用。

本病例持续应用VSD 3周，更换2次，拆除VSD可见创面干燥、无渗出，皮肤伤口缩小，皮下新鲜肉芽组织生长，治疗效果满意。应用VSD的护理体会有：①维持负压：一般将负压维持在60～80Kpa，如果发现瘪陷的海绵恢复膨胀，薄膜下出现积液均提示负压失效，可能存在漏气或密封不严，应及时检查处理。②引流液观察：观察负压引流的颜色和量，它能反映出创面的渗出情况，每引流出50ml液体，负压瓶内的负压大约减少10kPa的压力，用电动负压吸引器并及时补充负压，以维持负压值的恒定和引流的有效性。③管道护理：在负压引流过程中，管道可能会因脓块、小血块或坏死组织发生堵塞，也可能发生管道扭曲打折，需立即处理并保持引流管通畅。管道堵塞时可用生理盐水冲洗，冲洗或更换引流瓶时，要先用血管钳夹住引流管，防止引流液回流到VSD敷料内。每日用甲硝唑冲洗引流管，这样既能避免海绵敷料干燥影响引流效果，又起到创面抗菌消炎作用，操作后及时调整恢复负压。④其他护理：尽可能给患儿安排单独病房，保持房间清洁适度并按时通风。患儿一般保持卧床治疗，应多给患者心理安慰，避免出现紧张、哭闹等，以便更好地配合治疗。给患儿提供高热量、富含维生素、易消化的饮食，有利于机体恢复。

3 小结

小儿腹股沟疝的首选手术方式为疝囊高位结扎术或腹腔镜内环口修补手术[7]。本例按照成人疝进行补片修补，术后发生严重的坏死性筋膜炎，实属罕见，死亡率高。坏死性筋膜炎起病急、病情进展快，合并感染性休克、脓毒症，如不及时有效治疗，易发生多器官功能衰竭。及时的抗休克治疗、早期切开减压引流、强有力的抗生素应用是患儿疾病预后的转折点和救治的关键[8]。VSD的应用在治疗过程中起到了非常重要的创面引流作用，有利于炎症的控制、创面的修复和缩短病程。通过对这一例患儿的成功救治[9]，感受到每个治疗环节中护理工作的重要性。抗休克治疗[10]、围手术期护理、生命体征的监护、创面的护理等，特别是通过对患儿3周的VSD治疗，积累了一定的相关护理治疗经验。