从肝论治功能性消化不良探讨

段蕴倬，孔文霞

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

0 引言

功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是指位于上腹部的一个或一组症状，临床主要以上腹部疼痛及烧灼感、餐后饱胀感及早饱的症状常见，或伴有上腹部嗳气、胀气、恶心和呕吐等[1]。目前FD的发病机制尚不明确，临床上认为胃十二指肠动力异常、内脏高敏感，胃内局部环境影响因素、脑肠轴异常[2]皆可导致FD的发生。随着社会的快速发展及生活方式的改变，精神及心理障碍对FD的影响越来越受到重视，而目前西医治疗FD尚无特效药，治疗方式及药物相对单一，且疗效欠佳[3]，且药物禁忌证和不良反应较多，缺乏一定的安全性保障。中医认为FD病位在胃，与肝脾密切相关，肝脾失调是该病的基本病机，故常以调和肝脾治疗该病，诸多医家[4-5]的临床实践表明从肝论治FD疗效显著优于单纯西医治疗。

1 FD的“肝脾相关”理论基础

1.1 脏腑关系

脾主运化、主统血，与长夏相通应，与胃相表里。从现代脾脏象的实验及临床研究来看，中医学的脾的功能包含了西医学的消化系统、神经系统、内分泌系统、造血系统、免疫系统、运动系统等的功能，是一个多系统、多功能的概念[6]。胃主受纳、腐熟水谷。古言之“胃”不仅仅指六腑中的胃，与现代医学解剖中的胃亦有明显区别，《伤寒论》阳明病提纲指出：“阳明之为病，胃家实是也。”从其后的具体内容看，胃家包括胃、肠，因此“胃不和”涵盖胃和肠的症状[7]。中医学的“肝”与西医解剖学中的肝脏亦不属于同一个概念，肝主疏泄、主藏血，喜调达，与胆相表里。中医肝脏临床的症状、病变和治疗用药涉及到人体肝脏、甲状腺、甲状旁腺、植物神经与周围神经[8]。中医学认为脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，三者共同协调相互作用，以完成饮食物的消化吸收及输布，若处于长期焦虑、抑郁状态，则易致三脏功能失调，升降失司，木失条达，肝郁犯胃，胃失和降，进而出现腹胀、痞满、嗳气等症状[9]。叶天士：“肝为起病之源，胃为传病之所”，指出肝胃不和乃脾胃病的病因之一，源头在肝，症状表现于胃，治当澄源正本，令肝和而胃尤可以安。说明从脏腑关系论之，肝脾不和与功能性消化不良密切相关。

1.2 气血关系

气的运动包括升、降、出、入。脾气主升，胃气主降，脾胃为气机升降之枢纽；肝气主升，肺气主降，肝肺与气机升降调节关系最为密切。此外，肝主疏泄，调畅气机，《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸。嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，肝在志为怒，暴怒伤肝，肝气横逆犯胃，导致气机升降失司，易发为脾胃病，因此常用疏肝理气之法对“证”治疗，此所谓“治胃病不理气非其治也”。肝主疏泄，亦和人的情志活动密切相关，情志活动对人体生理、心理都具有重要的影响，情志活动失常，不同于外邪，可直接影响内脏，干扰气血运行，使脏腑气机逆乱，气血失调而致病[10]。肝主藏血，贮藏血液，调节血量；脾主统血，统摄血液在脉道中正常运行，此二者相辅相成，共同作用，使气血生化得源，运行得畅，脾胃乃和。

1.3 五行关系

五行生克异常包括相乘和相侮。肝属木，脾胃属土，木乘土，思则气结，怒则气上，若情志不舒，抑郁且易怒，则肝郁气滞，肝失疏泄，可影响胃的腐熟与受纳功能，进而导致肝胃不和，出现胃脘、胸胁部胀痛或窜痛，善太息，嗳气呃逆，纳差，嘈杂吞酸，急躁易怒，每因情志不畅发作或加重，舌红苔薄黄，脉弦或弦数等症状[9]。《景岳全书·泄泻》：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”情志失调，肝木不舒，横逆克脾土，致使脾失健运，清浊不分，发为泄泻，若脾胃本虚，肝气犯脾，则更伤脾胃。疾病在肝脾之间的传变，通过治疗脾胃病症，加强脾胃生化气血之功能，维持正常的运化功能，既防止了它病传入，又能滋生肝血，使肝旺脾充而不受邪。

1.4 经络关系

足太阴脾经与足厥阴肝经同属足三阴经，交汇于三阴交穴，皆起于足大趾，大敦穴在外，隐白穴在内。在内踝尖上8寸以下，肝经行于前，脾经行于后，8寸以上，脾经行于前，肝经行于后。肝经行于上腹部前正中线旁开4寸，脾经行于脐旁4寸，胃经行于腹部前正中线旁开2寸，且肝经与胃经皆“环绕口唇”，脾经则“连舌本，散舌下”。《素问·至真要大论篇》：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”，指出足厥阴肝经之气太盛，容易引起胃脘部疼痛。

2 从肝论治FD

古有《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》云：“见肝之病，知肝传脾，必先实脾。”又有叶桂言“凡醒胃必先制肝”，亦有“治肝可以安胃”之说，皆表明FD可从肝论治，叶天士云“肝为起病之源，胃为传病之所”，善治胃者，治其肝。凡致病与情志相关者有一个共同特点，即气机郁滞，升降失常，应以调畅气机、疏肝解郁对证治疗。FD的临床表现与肝有密不可分的关系，从肝论治FD在临床的实践中逐渐取得良好疗效，甚至在防病、治未病方面也占有举足轻重的作用。肝体阴而用阳，故从肝论治FD应切忌一味疏理或一味补益，而当辩证施以补肝柔肝之法，固护肝体、疏肝理气之法平和其肝用，从而达到体、用互根目的。丁霞教授[10]常以香苏散加减治疗因肝脾不调导致伴有精神抑郁、心烦易怒、两胁胀闷或胀痛不舒、善太息等情志不遂症状的FD患者，屡获良效。秦勇等[11]以疏肝健脾为基本治法，用疏肝理脾汤加减分型治疗62例FD患者，总有效率88.7%，明显优于西沙必利、法莫替丁组的68.06%。刘银鸿[12]采用柔肝利胆法治疗肝胃不和、脾胃湿热型功能性消化不良240例，对照组120例服用六味安消胶囊，中药组总有效率97.5%高于对照组86.7%。王慎富等[13]使用清肝消痞胶囊治疗58例FD患者，对照组40例口服吗丁啉，结果显示治疗组有效率为93.10%，对照组有效率为73.17%，表明清肝消痞胶囊在改善上腹痛、上腹胀、纳差、嗳气、恶心等症状方面明显优于对照组，王氏由此得出FD的发病常与情志不畅及平素饮食肥甘厚腻有关，病机多为肝气失疏，气郁化火而致肝胃郁热，治当以清泄郁热、疏肝和胃为法。

3 小结

功能性消化不良是临床常见的功能性胃肠病之一，具有病程长、易复发的特点，可伴有焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者生活质量。近年来，随着社会的发展，人们的生活及工作的压力不断増加，该病的发生率也逐年上升，严重影响人们的身心健康。临床上常常直接治疗FD所出现的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，而忽视肝脏在导致功能性消化不良中所发挥的影响。中医认为，情绪因素与肝密切相关。若因肝气郁滞，导致脾失健运，出现胸闷太息、腹胀纳呆、肠鸣泄泻等肝脾不调之症。中医之肝藏与功能性消化不良无论是在脏腑、气血、五行、经络上都有密切的联系，因此临床在FD的治疗过程中在调理脾胃功能的同时，也要重视从肝脾不调的角度从肝论治。