全科住院医师如何有效接受反馈

邹川，徐棱岚，戴宏勋*

(1.成都市第五人民医院，全科医学科，四川 成都 610000；2.成都中医药大学，全科教研室，四川 成都 610000；3.甘孜藏族自治州海螺沟景区燕子沟镇卫生院，甘孜藏族自治州 626000)

0 引言

反馈(Feedback)是一个包含给予者(通常是带教老师)和接受者(通常是住院医师)的动态过程。在全科规范化住院医师培训过程中，反馈作为一项重要的教学方法，可以向全科住院医师提供工作表现的信息，鼓励继续保持良好的行为，纠正不佳的临床表现，并进而做出行为改变[1]。虽然反馈已经在医学教育领域运用几十年，但是更多强调对反馈给予者(带教老师)的研究和培训[2]，而几乎没有做什么来提高接受者(住院医师)有效地接受和使用反馈的技能[3]。本文章旨在探讨接受反馈在全科住院医师培训中的意义，住院医师在反馈中的重要角色以及提供有效接受反馈的技巧。

1 反馈对全科住院医师培训的价值

反馈(Feedback)是控制论的基本概念，指将系统的输出返回到输入端并以某种方式改变输入，它们之间存在因果关系的回路，进而影响系统功能的过程[4]。当反馈给个体并引起行为的改变时，学习的过程开始启动。早在19世纪80年代，反馈的概念被率先引入医学教育领域，定义为“一种非评价性的，给予临床能力的客观评估，旨在提高临床技能”[5]。反馈作为一种形成性评价，使住院医师能够监控自己的进步，提供改进的方向，促进自我反思，进而提高临床技能[6]。

全科住院医师的培训和学习更多发生在工作场所，包括在医院各科室轮转及社区实践学习，需要随时从带教老师、工作同事中获得反馈，才能了解自身能力的真实水平。在英国皇家全科医师协会(Royal College of General Practitioner)更是将工作场所评估(Workplace based assessment)作为全科住院医师培训中的核心考核部分，其中包含的问诊观察工具评分(COT)、迷你临床演练评估(Mini-CEX)、360度评估、临床带教老师评估(CSR)等，反馈均是其中的重要组成部分。同时，目前的全科住院医师培训，无论是美国毕业后医学教育认证委员会ACGME 对全科住院医师的Milestones 评价体系，还是英国皇家全科医师协会对全科医生“核心岗位胜任力”的培训要求，均需要带教老师在全科住院医师在培训过程中，不断通过各种途径收集住院医师胜任力的信息，并给予反馈，以逐步在培训结束时能成为具备胜任力的全科医生[1,7]。而且，随着目前模拟教学在住院医师培训的广泛采用，反馈作为模拟教学中的核心步骤，更凸显其重要性。

2 给予反馈“胜于”接受反馈

文献中对反馈机制和反馈方式的描述非常丰富[8]，给予反馈的技巧也大同小异，强调尊重、不带评判、具体、即时、基于观察等特点[2,9-11]。不同学者亦开发了医学教育中不同的给予反馈的模型，如“三明治”反馈、一分钟教学、Pendleton反馈，并且新的模型还在不断发展中[10]。此外，许多住院医师培训基地还开设了临床带教师资课程和教学工作坊，教授如何提供有效的反馈[12]。美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)及英国医学教育家协会(AoME)将反馈作为带教老师的必备临床教学技能，并提出反馈应一直贯穿于住院医师培训的整个过程[7,13]。尽管所有这些努力，研究显示反馈的效果依然不佳，有时甚至令人失望[8,14,15]。Jensen等的研究显示，虽然带教老师认为他们提供了较多的、及时的、高质量的反馈，但住院医师们并不认同。

目前我们过多地关注带教老师如何更好地提供反馈，很少有人采取措施来赋予住院医师有效接受反馈的技能，相关的文献和研究亦较少。这可能是医疗环境等级文化的体现，更加强调信息从带教老师到住院医师的单向流动，忽视信息接受者在其中的角色。然而，反馈是包含信息发出者和接受者的动态过程[16]，是发生在带教老师和住院医师的社会场景，需要双方在信任、坦诚的人际环境中共同去理解反馈的目标和计划，就像跳“探戈”一样[14]，才能有效地将反馈变为临床教学中有效的工具，促进住院医师行为的改变。

3 住院医师在接受反馈中扮演重要角色

尽管反馈质量很大一部分取决于带教老师给予反馈的技巧，但住院医师在反馈过程中的角色仍然十分重要，就像跳“探戈”，仅带教老师会显然不会跳出一支好的“舞曲”。研究显示住院医师对带教老师的临床专业性和情感投入的感知是反馈有效性的其中一个重要因素[17]。住院医师希望带教老师能更多地投入到教学中，关心学员的教学目标。其次，住院医师在反馈过程中的担心(被看做愚蠢或负性的反馈)，缺乏自信心也是有效接受反馈的中介因素[18,19]。缺乏信心则无法接受负面的反馈，而过于自信很可能会忽视负面的反馈。最后，住院医师对反馈的过度情绪反应，比如愤怒、否认或责备他人等，会阻碍带教老师在未来为住院医师提供更多面对面的反馈，这将进一步影响教师与学生之间的关系，并减少住院医师以后的学习提升的机会[20]。因此，在全科住院医师培训中，我们不仅需要培训带教老师给予反馈的技巧，也要让我们的全科住院医师学会接受反馈。否则，带教老师渴望提升学员的初衷将不会变成有益的教学实践。

4 有效接受反馈的技巧

基于接受反馈在全科住院医师培训中的重要价值，我们通过文献的收集与整理，提供7个关键的技巧来帮助全科住院医师有效地寻求、接收和处理反馈(表格1)。

4.1 技巧1：冷静地倾听

通常情况下，收到带教老师反馈的第一个防御性情绪反应是抵触、不接纳，甚至愤怒、打断或争辩，特别是当住院医师面对否定的反馈时，这会减少接受到的信息和数量[3,18]。此时，要做的第一件事就是按捺住自己的情绪反应，认真倾听，试着把它看作是个人成长和发展的机会，而不是失败[9]。不要把反馈看成针对个人，重点不在于你，而在于你的行动和需要改变的地方。保持冷静，用心倾听反馈中真实、客观的地方。对反馈保持开放和接纳地态度也会继续鼓励你的带教老师更乐于提供反馈[21]。

4.2 技巧2：保持谦逊

谦逊意味着愿意承认没有人是完美的，没有人不会犯错误，意识到自己需要不断地进步，需要他人的反馈来帮助自己更好地提高临床技能[22]，将每一次反馈视为自己成长的机会。就像乔哈里窗教育理论所谈到的“盲区”，学习中有一块他人知道而自己不知道的区域，而他人的反馈能让“盲区”不断缩小[23]。保持谦逊是接受的前提，应成为医学教育的核心价值观，住院医师不会因为“我不知道”而感到惭愧，相反会成为寻求反馈和做出改变的动力[24]。

4.3 技巧3：寻求具体的反馈

并非每一位带教老师都经过给予反馈的培训。时常带教老师的反馈会有些宽泛，比如“做的很好”，“在采集病史方面还有些欠缺”等，而这样宽泛的反馈对住院医师的技能提升意义不大[2]。此时，住院医师要做的不是听之任之，相反应积极向带教老师询问自己在刚才表现中具体有哪些优点或缺点，这才是对教学有益的对话。即使有时的反馈均为正向的，住院医师也可以向带教老师只征求“一条具体建议”，如“我刚才在采集病史中，可否提一条改进的建议？”[25]。

4.4 技巧4：发展有效的行动计划

获得带教老师的反馈后，并非将其搁置一旁，而是充分理解和消化，做好行动计划，进一步的学习，并在未来的临床诊疗中加以实践和改变[10]。行动计划应运用SMART原则(具体、可衡量、可实现、相关的和具有时限性)。

4.5 技巧5：表达感谢

给予反馈不是一项简单的工作，需要带教老师从繁忙的临床中脱身，仔细观察住院医师的行为表现，运用不纯熟的反馈技巧，并冒着可能破坏师生关系的风险，依然向学员提供反馈的信息，可见带教老师对教学的严谨和对学员的关心[26]。因此，你需要在整个反馈的对话中表示礼貌和尊重，将反馈视为“礼物”，感谢带教老师[10]。

4.6 技巧6：积极寻求反馈

在以核心胜任力为基础的住院医师培训过程中，全科住院医师需要不断地从带教老师的反馈中纠正、学习和调整，才能最终达到毕业时的胜任力。住院医师总会从有效的反馈中成长和获益。然而在临床实践中，工作环境的学习氛围、临床工作的繁忙程度、反馈的质量、带教老师的人格特点、学员对反馈的恐惧，均会影响住院医师寻求反馈的态度[3,17]。这需要全科住院医师能克服这些障碍，在尽可能多的时间，任何的工作场合(门诊、病房、社区、急诊)，抓住机会向带教老师积极寻求(即时的)反馈[3,27]。因为反馈可长可短，并非一定在十分正式的教学场合，而应融入在全科住院医师的日常临床工作环境中[10]。

4.7 技巧7：与带教老师保持良好关系

给予反馈和接受反馈不仅仅是一种教学活动，也发生在带教老师和住院医师的一种社会场景，关系作为一种中介因素会影响信息的传递[16,17]。研究亦显示对带教老师的熟悉与信任会影响到住院医师反馈的接受程度和减少住院医师寻求反馈的行为[3,17]。压力与紧张普遍存在于临床教学中，带教老师在给予真实反馈的同时，也同时会担心反馈对双方关系的损害，住院医师也会因为担心带教老师的指责和批评而减少寻求反馈的行为[17,18,28]。因此，创建一个积极、健康的师生关系是反馈过程的重要组成部分[16]。Bowen L等[29]提出带教教师与住院医师应成为一个“教学联盟”，在坦诚与信任的框架下，相互理解彼此的目标与责任，在反馈的过程中坦诚地交流与探讨，才能让反馈成为住院医师提升的强有力工具。

表1 有效接受反馈的技巧

5 结语

即使带教老师接受了许多给予反馈的技巧培训，优化了反馈的传递，但全科住院医师对反馈的接受程度仍然对成功的反馈过程起到至关重要的作用[3]。住院医师的教育培训需要平衡，不仅重视带教教师如何给予反馈，也包括培养住院医师如何接受它[30]。加拿大麦克马斯特大学就举办了相关的培训沙龙，以提高住院医师如何接受反馈的技巧，并提供了详细的培训方法和技巧[31]。无论反馈是如何给出的，让住院医师掌握如何寻求、接受和处理反馈的技巧，将在繁忙的临床实践中改善反馈的过程。本文旨在为全科住院医师提供一个策略框架，以寻求、接受反馈并将其转变为行为的改变和技能的提升，让住院医师在反馈过程中成为积极的参与者。也期待全科住院医师的规范化培训基地能重视并开展对全科住院医师有效接受反馈的技巧培训，提高培训的质量。