全麻剖宫产术中知晓的防范

刘思敏，焦育娟，井子夜，张艳鹏，杨保仲*

(1.山西医科大学 麻醉学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院麻醉科，山西 太原 030001)

0 引言

术中知晓是一种严重的全身麻醉并发症[1],是指全身麻醉的病人能清晰的回忆术中发生的事情即：术中听到声音或对话、无法呼吸或移动、感觉疼痛或出现情绪痛苦等经历。英国皇家麻醉师学院和麻醉医师协会成立的第五项国家审计项目(the National audit Project 5,NAP5)有数据显示，术中知晓的发生率约为1/19600，而全麻剖宫产为术中知晓发生率最高的手术，它的发生率达1/670，此项调查中全身麻醉下剖宫产术仅占全部手术病例的0.8%，但其术中知晓病例数却占全部术中知晓病例的10%[2]。全麻剖宫产术中知晓的发生率约为0.26%-2%，明显高于一般外科手术0.1%-0.2%的发生率[3]，但这些术中知晓的发生均可通过有效措施避免；全身麻醉下剖宫产作为术中知晓发生率高的手术，已引起各方高度重视。2015年英国和爱尔兰麻醉学协会(Association of Anaesthetics for Great Britain and Ireland AAGBI)发表了关于避免意外术中知晓的10点建议[4,5]。但目前针对剖宫产术中知晓的相关文献仍然很少，尚未形成系统预防措施。本文将通过对近年来文献成果及案例进行概括总结，使全麻剖宫产术中知晓的预防措施更加科学、全面。

1 全麻剖宫产的术中知晓影响因素

全麻剖宫产存在诸多的术中知晓影响因素。(1)患者方面：肥胖者女性[6]、困难气道发生率高[7]、妊娠期心动过速和高心排量的生理变化[8]、焦虑程度较高、年龄较低[9]、获得性麻醉药抵抗、有知晓史者等。(2)手术方面：急诊手术、夜间手术[10]、手术时间短、麻醉诱导与手术开始间隔时间短等。(3)麻醉方面：术中选择“浅麻醉”[11]过早停药、不给予术前药[10]、快速顺序诱导、诱导时无阿片类和苯二氮卓类药物、使用肌松药[7]、深度肌松、限制吸入麻醉药的使用剂量、实施麻醉的医生资历低等。而在发生术知晓的诸多影响因素中，“浅麻醉”是其最主要的因素[9]。全麻剖宫产患者术中知晓病例中，高达75%至90%是由于“浅麻醉”[12]，所以全麻剖宫产既要保证产妇麻醉深度，又要减少麻醉药物对胎儿的不良影响。综上所述，全麻剖宫产的术中知晓影响因素，我们应该科学合理应对。

2 全麻下剖宫产术中知晓的预防措施

为了尽可能的减少全麻剖宫产患者术中知晓的发生，麻醉医生需要明确切实可行的预防措施，可简要概括为以下几点:麻醉前的评估和谈话，麻醉深度监测、使用静息复合全麻、合理联合用药、及时调节麻醉深度[7]，将更有助于预防患者术中知晓的发生[13]。

2.1 麻醉前的评估和谈话

术前评估和谈话是预防术中知晓的首要条件。麻醉医生术前应向患者讲明术中知晓，及全麻与椎管内麻醉的区别[14]，全麻剖宫产术中有记忆和知晓的可能性[7]，选择镇静或椎管内麻醉的患者不会发生术中知晓。评估患者是否存在术中知晓的影响因素如：肥胖、困难气道、术中知晓史、血流动力学不稳定、药物滥用史等。全面的术前评估和良好的术前沟通会增加患者的满意度[9]。麻醉医生还应将产妇全麻存在的风险和优势告知产科医生，以便临床医生做出最佳的联合决定[1]。医护人员遵循以患者为中心的医疗理念，在手术前对患者进行良好的沟通、科学精准全面的评估、麻醉医生充分的术前准备、医护团队精诚密切合作、精湛的医疗技术，全麻剖宫产术中知晓就能做到规避。

2.2 麻醉深度监测

我们常将血压和心率等临床体征作为麻醉深度的监测指标，但这不能有效反映患者意识状态[15]，而术中使用更准确的监测方法，则可减少术中出现关联意识[16]，能够准确反映麻醉镇静深度[17]，在预防术中知晓中发挥重要作用。目前两种重要的麻醉深度监测方法有前臂孤立技术(isolated forearm technique IFT)和脑电双频谱指数BIS(bispectral index)监测。前臂孤立技术可准确反映全麻术中意识的出现。前臂孤立技术阳性无法判断患者是否会出现术中知晓[18]，它不是判断术中知晓的特异指标，而BIS监测仪可灵敏而特异性反映记忆存在或缺失。BIS监测仪是一种经过处理的实时监测脑电图仪，通过0-100的数字指数，提示患者处于清醒、镇静、临床麻醉抑制、深麻醉等不同状态。BIS已经成为全球公认的反映麻醉深度的成熟监测技术。BIS监测可预防全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生[19]。BIS监测在多数情况下是可靠的，用氧化亚[20]、氯胺酮[21]等麻醉药时除外。文献证实能减少术中知晓发生率方法有BIS监测，近十年的五项大型随机对照实验结果均证明了BIS监测在预防术中知晓方面的有效性[22]。全麻剖宫产术中应将BIS监测作为常规监测，以预防术中知晓的发生。

2.3 使用静吸复合全麻

静吸复合全麻是对病人同时或者先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法。术中采用静吸复合全麻有助于降低术中知晓的发生率[23]。临床研究表明[24]，术中静脉复合吸入七氟醚有助于降低术中知晓的发生率。现在七氟醚和异氟醚在产科全麻维持中得到了广泛应用，七氟醚被列为是首选的吸入麻醉药。挥发性麻醉剂虽对胎儿心血管系统产生直接的抑制作用，但目前还没有证据表明剖宫产术中使用其会导致胎儿酸中毒。监测吸入麻醉药的呼气末浓度指标也是监测麻醉深度的有价值的指标之一，在预防术中知晓的发生方面与BIS监测的效果相当[25]。麻醉医生通过监测呼气末麻醉药浓度能知道患者吸入麻醉药浓度高低。根据监测结果可以对患者吸入的麻醉药浓度进行调整[26]。因此建议全身麻醉下剖宫产产妇在麻醉诱导后，呼气末麻醉药浓度应迅速达到足够指标，术中应将其浓度维持于＞0.7MAC,吸入麻醉药要维持到手术结束。需要注意的是使用高浓度的卤化性吸入麻醉药时会抑制子宫的自发性收缩呈剂量依赖性[27]，造成产妇术后子宫收缩乏力甚至大出血。可考虑使用宫缩药以维持子宫张力，使用足够浓度的挥发性药物，可减少吸入麻醉药用量，而由小剂量的咪达唑仑或氯胺酮替代。若选择使用全凭静脉麻醉(TIVA)时，麻醉医生应严格遵守最近公布的相关指南[28]。

2.4 合理联合用药

联合用药是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用，其结果是为了增加药的疗效或为了减轻药物的毒副作用。全麻剖宫产术中使用超短效镇痛药瑞芬太尼和输注硫酸镁则可有效减少术中知晓引起的创伤，胎儿娩出后给与苯二氮卓类药物，对术中知晓危害有一定预防作用[29]。全麻剖宫产产妇在麻醉诱导时使用阿芬太尼和瑞芬太尼对新生儿阿普加评分(Apgar)无影响[30]。研究表明瑞芬太尼用于全身麻醉下剖宫产术中可较好控制交感神经兴奋引起的产妇血流动力学变化，使用瑞芬太尼的产妇，麻醉期间BIS值明显低于对照组，并且此药对新生儿产生的影响小[31]。剖宫产术中输注硫酸镁[32]可显著降低 BIS 值，并且有术后镇痛的作用，作为全身麻醉的辅助用药具有预防术中知晓的效果。如果在全麻手术过程中患者出现了疑似术中知晓，应立即增加镇静深度、镇痛效果。研究表明无论在人体还是动物，对最近发生事件的记忆可用药物消除[33]。胎儿剖出后给予苯二氮卓类药物可产生顺应性遗忘作用，术中不愉快记忆被遗忘，且未出现不良后遗症[34]。

2.5 及时调节麻醉深度

术中达到合适的麻醉深度至关重要。如麻醉过浅，则患者可能在手术刺激下苏醒过来。以下为全麻剖宫产几个需及时调整麻醉深度的时刻。

(1)全麻剖宫产调查发现：在产科病例中有64%的患者存在气道管理方面的困难[7]。研究表明有25%的术中知晓是由插管刺激引起的[35]。气道管理困难患者除了会出现低氧和高碳酸血症外，还会有术中知晓风险[1]。麻醉医生在处理困难气道时，应参照产科麻醉师协会和困难气道协会提出的相关指南[36]。在处理预料困难气道气管插管前，应准备充分的插管工具和额外追加的镇静药，以预防患者术中知晓的发生。

(2)在手术过程中不同的手术刺激强度对麻醉深度的要求不同，在剖宫产术中子宫切开和胎儿娩出时这些较强刺激的手术操作，根据具体情况及时加深麻醉深度。此外，研究表明肥胖患者需要更高的诱导剂量，产妇中肥胖人群的增加[37]，低诱导剂量的肌松药会使插管条件恶化，使术中知晓的风险增大，因此需要麻醉医生掌握肥胖病人各种麻醉药应选用的最佳剂量标量[38]，以达到满意的麻醉深度。术中不应谈论与病人相关的话题。

(3)剖宫产术为短小手术，术中合理应用肌松药，加强肌监测，达到深度肌松以满足手术要求。手术完成时，麻醉医生应确保患者在意识恢复前肌松效果得到充分逆转[39]。在手术结束时，若肌松效果未充分逆转需追加镇静镇痛药。麻醉镇静药、镇痛药剂量不足，导致患者存在意识，会造成不佳的医疗体验。术后麻醉医生加强随访，与患者保持联系，克服术中知晓心理障碍发生的不良反应，对可疑或明确知晓患者及早进行解释，请求心理科医师协助，给予心理安慰，同时详细记录知晓情况并向质控部门报告。

3 小结

术中知晓是全身麻醉严重并发症之一，它对患者术后康复及生活有着直接的负面影响。完善麻醉管理对降低全麻下剖宫产术中知晓的发生尤为重要。麻醉医生应在术前评估患者发生术中知晓的风险，术中通过加强麻醉深度监测、使用复合麻醉技术、合理用药、提高警惕等方式，不断完善麻醉管理，降低剖宫产术中知晓的发生率，进而减少对患者造成伤害。第十届“麻醉中的记忆与意识”国际研讨会中，关于术中知晓领域新研究方向已被提出，这也意味着避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术都提出了更高要求，需要我们进一步探索，以期在麻醉领域取得更大的进步。