罕见副肿瘤性天疱疮合并滤泡树突状细胞肉瘤患者的护理

陈巧萍 朱国兴 杨素莲 龚 玲 余建华

中山大学附属第三医院皮肤性病科，广东广州，510630

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus, PNP)是一种严重的、罕见的自身免疫性疾病，死亡率高，以疼痛的口腔炎和多形性皮疹为临床表现，与非霍奇金淋巴瘤和Castleman病等肿瘤有明确相关性[1]。滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是罕见的肿瘤，由Monda等[2]在1986年首次提出，2018年一篇文献[3]提及，截至2012年7月全世界范围内英文文献共报道了343例患者。副肿瘤性天疱疮合并滤泡树突状细胞肉瘤极为罕见，仅零散文献报道[4,5]，临床主要通过手术治疗肿瘤，术后予化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗，但因其皮损广泛及大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗使机体潜在风险增加，感染、阻塞性细支气管炎等并发症为该病主要死亡原因[6,7]，所以在临床护理中对潜在风险因素的评估与防治显得尤为重要,而国内外文献中较少提及。我科于2019年7月31日收治1例副肿瘤性天疱疮合并滤泡树突状细胞肉瘤患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，28岁。因“口腔糜烂1个月余，发热10余天，全身皮肤多形红斑、水疱伴糜烂7天，纵膈肿物术后4天水疱、糜烂进行性加重”于2019年7月31日收入我科。入院查体：体温38.8℃，脉搏90次/分；双唇、口腔可见多处糜烂、溃疡，口腔黏膜糜烂上覆假膜(图1a)；颈部、躯干、双上肢、双侧手掌可见散在绿豆至核桃大水疱、大疱，疱壁较厚，疱液清，尼氏征(+)，部分破溃糜烂伴渗液、痂皮(图1b，1c)；双眼球结膜充血(++)，分泌物增多、视物模糊；外阴黏膜广泛糜烂，伴少量黄色分泌物；胸前可见一长约30 cm手术切口，切口周围可见皮肤大片糜烂面，无明显渗血，少量渗液(图1d)；纵膈肿物经临床和病理诊断为滤泡树突状细胞肉瘤，送检皮肤组织，水疱位于基底上方，局部棘层松解，可见“墓碑”样基底细胞，真皮层血管周围少量淋巴细胞浸润，结合临床及免疫荧光结果，符合副肿瘤性天疱疮改变(图2)。入院后即予甲泼尼龙40 mg/d、人免疫球蛋白10 g/d、莫西沙星0.4 g/d静脉滴注；住院第11 d后皮损仍进一步发展，查血天疱疮抗体:抗桥粒芯蛋白1抗体IgG 156 RU/mL，抗桥粒芯蛋白3抗体IgG>200 RU/mL，仍持续未降低，即改甲泼尼龙250 mg/d、大剂量人免疫球蛋白20 g/d冲击治疗连续3天，长春新碱2 mg静脉滴注1次，随后继续甲泼尼龙、注射用亚胺培南西司他丁钠等综合治疗。考虑感染是影响患者愈后重要因素，护理以加强皮肤、黏膜糜烂面护理，预防感染及并发症发生为主。住院第38天无新发皮损，尼氏征(-)。住院第71天复查天疱疮抗体:抗桥粒芯蛋白1抗体IgG 20 RU/mL，抗桥粒芯蛋白3抗体IgG>118.8 RU/mL。住院第98天患者皮肤黏膜恢复良好，原有糜烂面基本愈合，副肿瘤性天疱疮病情得到控制，于2019年11月6日出院。

2 护理

2.1 感染防控管理 研究显示感染是影响副肿瘤天疱疮预后的重要因素，肺部真菌感染、败血症是该类患者常见感染致死原因[6]。根据患者特点，给予预见性护理措施:包括病房环境、床上用品、仪器消毒管理，静脉管路维护及指标检测、营养管理等干预措施；动态观察眼、口分泌物情况，以及脓疱及皮损情况，每3天对各处分泌物进行涂片检查一次。最后患者皮损愈合良好，无发生败血症等严重感染。

图1 1a～1d:治疗前可见唇及口腔黏膜损害，全身皮肤散在水疱、糜烂 图2 水疱位于基底上方，局部棘层松解，可见“墓碑”样基底细胞，真皮层血管周围少量淋巴细胞浸润(HE,×200) 图3 治疗后全身皮损愈合

2.2 全身皮肤创面护理 患者皮肤广泛损害，累及颈部、躯干、双上肢、足，表现为水疱、糜烂伴渗液、痂皮。已有研究表明[8]皮肤软组织感染是影响天疱疮患者愈后的重要因素。护理小组评估患者创面局部情况，根据不同创面针对性护理制定护理方案如下。

2.2.1 痂皮护理 (1)创面覆盖厚痂皮可影响药物应用，还有痂下感染可能，予厚涂红霉素软膏封包2 h软化后进行清除，不建议暴力清除，可多次进行溶痂后清除。(2)保留松解表皮，对坏死干痂皮使用无菌剪进行修剪。

2.2.2 非感染创面护理 0.9%生理盐水清洗创面，清洁创面选用脂质水胶敷料，少至中量渗液创面选择银离子藻酸盐敷料换药[9]，根据渗液情况选择换药次数。

2.2.3 感染性创面 根据分泌物培养结果局部外用抗生素，患者腹股沟糜烂分泌物培养出多重耐药的大肠埃希菌，使用庆大霉素溶液局部湿敷，日2次，庆大霉素是氨基苷类抗生素，易溶于水，对伤口感染，创面愈合具有较强的作用。湿敷治疗后7、10天，该部位创面分泌物涂片培养阴性。

2.2.4 渗液较多创面护理 局部使用黏膜型安而碘湿敷日2次，采用威伐光照射治疗20 min/d，最后用泡沫敷料换药。

2.2.5 受压部位创面护理 患者入院后皮肤损害创面进一步扩大，这可能与天疱疮抗体持续未减低、尼氏征仍阳性有关[10]。根据皮损特点，在该患者受压、容易摩擦部位使用磺胺嘧啶银脂质敷料保护创面、防止表皮剥脱，同时有抗感染、防粘连和促进创面愈合作用[11]。

皮肤科传统观念认为，皮肤病创面进行暴露疗法不仅可减少创面换药疼痛感，而且使渗液及坏死皮肤迅速干痂，减少细菌感染。本患者根据伤口湿性愈合理论，采用新型敷料换药营造伤口湿性环境促进创面愈合，根据创面渗液情况酌情决定换药次数，住院期间无因使用敷料而发生继发感染。受压部位创面用磺胺嘧啶银脂质敷料在防止粘连、减少二次损伤、降低换药相关性疼痛方面取得良好效果。患者住院第38天全身皮肤无新发皮损，各创面未见明显分泌物，可见新生皮岛，原有创面面积明显缩小，尼氏征均阴转。

2.3 外阴黏膜护理 入院时患者阴囊、阴茎及龟头黏膜广泛糜烂，渗液较多呈黄白色，糜烂面分泌物培养出金黄色葡萄球菌。根据药敏使用0.2%莫匹罗星溶液湿敷日2次，莫匹罗星主要用于革兰氏阳性球菌引起的皮肤软组织的感染，对耐药金黄色葡萄球菌有效，局部湿敷抗炎和收敛作用更明显；每次护理应注意推下包皮,对龟头、尿道口进行清洗湿敷，使用湿润烧伤膏外擦日3次有生肌、止痛、防粘连作用，擦药后注意将包皮复位，防止龟头水肿。治疗护理11天后局部分泌物减少，阴囊及阴茎糜烂面较前缩小，糜烂面中央可见散在皮岛，无发生继发感染。

2.4 口腔护理要点 该患者口腔内黏膜脱落、渗液、唾液较多，腥臭明显，口腔分泌物培养出金黄色葡萄球菌，因口腔黏膜损害严重(ABSIS分值=11/43.5)[12]，患者口腔清洁依从性差，护理要点是减轻患者疼痛，提高口腔清洁度。采取措施：(1)护士改良口腔护理方法，选用新型口腔清洁工具“手动水牙线”对患者进行口腔护理，利用水的冲力进行清洁护理，减少传统口腔护理[13]前麻醉药物使用及避免抹洗引起的出血和疼痛，提高患者舒适度。(2)指导患者每次餐前、餐后使用4%碳酸氢钠溶液及复方硼砂溶液交替含漱。(3)口腔清洁后糜烂面涂自制复方制剂(维生素AD滴剂30 mL+蒙脱石散剂6 g+维生素B230 mg)，以促进受损口腔黏膜修复。

入院1周后口腔腥臭明显减轻，45天后分泌物明显减少，糜烂溃疡面较前好转(ABSIS分值=8/39.5)。

2.5 眼部护理 眼部损害是副肿瘤性天疱疮治疗和护理的难点之一，患者入院时双侧眼睑糜烂、球结膜充血(++)、有黄色分泌物、畏光，眼科专科检查无角膜溃疡、穿孔。眼部护理重点是预防感染、避免眼内压升高。指导患者避免搓揉眼部，注意避免光刺激，白天使用墨镜避光；多闭眼休息，避免眼睛疲劳；使用0.9%生理盐水日2次进行眼部冲洗，注意动作轻柔，冲洗压力不可过大以免损伤结膜，冲洗液悬挂高度不超过30 cm为宜；遵医嘱以左氧氟沙星滴眼液、贝复舒滴眼液交替滴眼，夜间用贝复舒凝胶滴眼。入院第17天患者眼球结膜充血(+)，角膜轻浊，分泌物明显减少。住院42天请眼科会诊显示眼部损害恢复良好。

2.6 滤泡树突状细胞肉瘤手术切口护理 患者入院时重度营养不良、胸部手术切口周围表皮大片剥脱呈红色糜烂面，术后切口存在感染、切口裂开风险。评估影响患者手术切口愈合因素，根据湿性愈合理论采用新型敷料促进切口愈合；加强全身营养护理；注重腹压增高因素的处理；延长拆钉时间。最后皮肤钉延迟至术后21天拆除，术口愈合良好。

2.7 营养护理 患者入院时体重42 kg，诉近期(3个月内)体重下降23 kg。根据“住院患者营养护理表”[14]对患者进行护理，入院时营养风险评估：NRS2002评分大于3分，存在营养风险；MUST评分6分，营养不良高风险；SGA评分C级，提示重度营养不良。请营养专科会诊，营养专科护士协同制定饮食方案：目标摄入量2600 kcal含蛋白质98 g、脂肪86 g、碳水化合物358 g；ORS选择肠内营养制剂安素6勺/d。患者因口腔糜烂疼痛影响进食，指导家属按目标摄入量准备膳食后使用打磨机制作成糊状，食物热度以32～33℃为宜；餐前用0.02%利多卡因溶液漱口减轻进食相关性疼痛；经一系列护理干预患者可少量多次完成每日目标进食量。住院第15天，患者体重、血清白蛋白仍继续下降，根据营养治疗五阶梯方案予加用胃肠外营养，遵医嘱静脉补充白蛋白、氨基酸，肠内营养制剂安素增加至6勺/次、3次/d。最后患者每天可进食计划量，无发生腹泻等不适，住院第74天患者体重44 kg。

2.8 潜在并发症阻塞性细支气管炎的观察及护理 副肿瘤性天疱疮常见并发症“阻塞性细支气管炎”是导致患者死亡的常见因素[7]。患者已使用糖皮质激素及抗生素治疗，护理重点监测呼吸频率等变化，早发现、早日积极综合治疗改善愈后。该患者住院中后期出现呼吸急促活动后显著，予监测血氧饱和度，动态评估干咳、憋喘、呼吸困难等症状，给予间断吸氧，指导患者进行缩唇、深呼吸等呼吸锻炼，遵医嘱使用抗炎、化痰治疗，经治疗和护理患者无憋喘，呼吸急促症状缓解。

3 小结

副肿瘤性天疱疮合并滤泡树突状细胞肉瘤极为罕见，有死亡的病例报道[5]。本患者入院时皮肤黏膜受损面积广泛，营养严重不足、机体抵抗力下降、感染风险增加,一度病情危重。我科结合患者特点通过皮肤、营养、眼科等多学科协作模式进行感染防控综合管理、运用新型敷料对患者进行皮肤黏膜各创面处理、定制饮食餐单、使用新型口腔清洁工具“手动水牙线”联合药物进行口腔护理、对潜在并发症进行预警护理。最终该罕见病患者病情得以控制，皮损愈合(图3)，成功救治出院。