小切口手术在基层医院中低位直肠癌中的应用效果

刘刚

武威市中医医院，甘肃 武威733000

近年来，直肠癌在我国发病率呈上升趋势，尤其中老年患者的发病率明显增高，高龄患者的手术风险高于年轻患者［1］。微创手术可降低患者的手术风险，亦加快了患者的快速康复［2］。近年来，微创技术在我国飞速发展，由最早的腹腔镜手术发展到达芬奇机器人手术，为直肠癌患者术后快速康复开创了新变革。但基层医院由于各种因素的影响，腹腔镜及达芬奇机器人可能无法开展，并且由于其操作的难度及复杂性，一些手术量少的医院即使有腹腔镜也达不到规范切除的标准［3］。本研究旨在讨论将小切口手术应用于基层医院中治疗中低位直肠癌的可行性及疗效，以期为基层医院治疗中低位直肠癌手术方案的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年2 月至2016 年12 月我院中低位直肠癌患者56 例，按手术方法不同将小切口组28 例作为观察组，其中男性16 例，女性12 例，年龄45～82 岁，平均年龄（58.4 ±3.9）岁；肿瘤平均直径（3.94±0.80）cm；肿瘤距肛缘的距离4～8cm，平均（5.28±0.60）cm。腹腔镜组28 例作为对照组，其中男性15 例，女性13 例，年龄44～81 岁，平均（57.4±3.8）岁；肿瘤平均直径（4.02±0.30）cm，肿瘤距肛缘的距离为4～8cm，平均（5.46±0.50）cm。两组患者在年龄、性别、病位、现病史等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术前均经电子结肠镜及指检，并病理学检查证实为直肠腺癌，并无明显手术禁忌证。

1.2 治疗方法 观察组采用全麻，分腿位或截石位，取下腹正中长约6cm 切口，下至耻骨联合处，注意保护膀胱，切口必须要用一次性使用切口保护套（欣皮护），进腹后采用头低足高位，手术遵循全直肠系膜切除术的基本手术原则。用无齿卵圆钳提起乙状结肠，采用内侧中间入路游离Toldt 间隙，并清扫、裸化直肠下动、静脉根部淋巴结，并用hemolock，钳夹肠系膜下动、静脉，并离断血管，继续游离直肠系膜，采用先后侧，再两侧、最后前侧的游离方式，并完成全直肠系膜切除至肿瘤下2～3cm 处，在远端充分裸化肠管，在肿瘤下方夹闭直角钳，方便提起直肠，在直角钳下用凯途切割闭合直肠。经切口提出直肠远端，在切口外进一步裁剪系膜，做血管弓下游离，切断近端结肠，植入吻合器底订座，使用2000mL 注射用水及500mL 洗必泰先后冲洗腹腔术区，行端端吻合，回肠末端预防性造口。骶前常规放置两根负压吸引球，关闭盆底腹膜，逐步关腹完成手术。此手术操作中术者要佩戴头灯，以便于深部观察；特制窄S 拉钩，术中暴露更清楚，用无齿卵圆钳在腹腔内牵拉肠管，显露术野。对照组采用常规腹腔镜手术，手术亦遵循全直肠系膜切除术的基本手术原则。腹腔镜下行末端回肠预防性造口。

1.3 观察指标 对比两组患者手术效果及一般情况。①一般情况，包括术中出血量、最高群淋巴清扫总数及肠系膜淋巴结总数、手术时间、手术费用；②术后恢复方面，包括：首次通气时间、术后下床活动时间、术后住院时间；③术后并发症发生率：切口脂肪液化、肺部感染、腹胀、吻合口漏、吻合口出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院费用、术中情况比较 对照组的手术时间明显长于观察组，（P＜0.05）；对照组住院费用高于观察组（P＜0.05），观察组术中出血量稍多于对照组（P＜0.05）；两组在清扫淋巴结总数方面没有显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者住院费用、术中情况比较（±s）

表1 两组患者住院费用、术中情况比较（±s）

组别观察组对照组P n 手术时间（分）住院费用（元）（平均）术中出血量（mL）28 28清扫淋巴结总数（枚）123.26±28.43 26587.5 156.36±20.56 14.23±2.38 153.38±26.43 37254.6 57.36±16.43 13.93±2.18＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后恢复情况比较 两组患者肛门首次通气时间、术后下床活动时间及住院时间方面无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 对照组切口脂肪液化、腹胀、吻合口漏、吻合口出血各1 例，观察组切口脂肪液化2 例，腹胀1 例，两组术后并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

近年来随着微创技术的飞速发展，腹腔镜已广泛应用于直肠癌根治术中，并得到了广大医务工作者的认可，近两年国内达芬奇机器人在结直肠肿瘤的治疗方面也取得了比较成熟的经验，在国内许多大型医院已推广使用。但因各种原因不适合在基层医院广泛开展小切口手术。

小切口手术被许多专家认为具备与腹腔镜手术相同的优势，且费用更低，更易于在基层推广应用［4］。Furstenberg 等［5］认为，切口小于10 cm 为小切口。研究表明［6］，采用小切口配合腔镜器械行经腹直肠癌前切除术是安全可行的，并不影响手术操作。并且可以方便地对肠系膜血管根部淋巴结进行清扫，均遵循全直肠系膜切除原则。有文献报道，小切口对患者免疫功能的影响较小［7］，与腹腔镜手术没有明显差异。腹腔镜手术学习曲线较长，对术者及助手操作要求高，基层医院医生由于手术数量较少，成长较慢，其术后出现并发症的几率明显增高，而小切口手术学习曲线较短，基层医院医生较容易掌握，此外，腹腔镜下吻合口的重建及加强比较困难，术后增加了吻合口漏发生的几率，而小切口可以在直视下进行吻合口加固，避免了不必要的并发症。小切口手术近年来在国内较多地方开展，其主要为操作空间小，显露不好，术者配备头灯，操作中使用超声刀及特制较窄的S 拉钩，可以弥补其显露缺点。但对于肥胖病人不适合用小切口手术。

本研究结果表明，经小切口直肠癌根治术中腹部切口约7cm，与腹腔镜辅助直肠癌根治术取标本伤口长度无差异，其术中出血量略多于腹腔镜手术，但手术时间、住院费用明显低于腹腔镜手术。两种手术方法对患者肛门通气时间及肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间、清扫淋巴结总数无明显差异。说明小切口手术治疗直肠癌与腹腔镜手术具有相同疗效的前提下，大大减低了住院费用，在基层医院开展小切口手术有较高的应用价值。