帝视内镜与Macintosh喉镜在小儿气管插管中应用效果的比较

（揭阳市人民医院 麻醉科，广东 揭阳522000）

因可视化气管插管工具较普通Macintosh 喉镜具有改善咽喉部观察视野、缩短气管插管时间、降低气道管理风险和提高教学价值等优点，可视化气管插管技术现已被众多麻醉医生认为是常规插管、抢救插管和困难插管的一线插管技术[1-2]。帝视内镜作为一种管芯类可视化气道管理工具，其管芯具有多种规格型号，在临床麻醉的多个领域取得了广泛应用，如：经口气管插管、经鼻气管插管、双腔气管导管插管和定位等，但在小儿气管插管中的应用尚无公开报道。本研究探讨帝视内镜在小儿气管插管中的应用效果，并与Macintosh 喉镜作比较，旨在了解其实用性，为小儿气管插管方式提供新的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月－2020年3月在揭阳市人民医院行择期双侧扁桃体切除术的小儿患者60例，随机分为帝视内镜（Disposcope endoscope）行气管插管（DE组，n=30，管芯直径4.3 mm） 和Macintosh 喉镜（Macintosh laryngoscope）行气管插管（MA组，n=30）。其中，男27例，女33例，年龄6～9岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati 气道分级Ⅰ～Ⅱ级，扁桃体肿大Ⅰ～Ⅱ度，无张口困难、头颈活动受限、先天发育异常、蛋白质-能量营养障碍、重要器官功能障碍和相关药物过敏史，术前2 周内无上呼吸道感染病史。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会批准通过，患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2 术前气道评估

了解患儿的甲颏间距、张口度、头颈活动度、Mallampati 气道分级和扁桃体肿大分度。根据患儿的基本情况，选择合适型号的加强型钢丝气管导管（内径：5.0 mm、5.5 mm和6.0 mm）。

表1 两组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 麻醉方法

所有患儿术前禁食固体食物和牛奶至少6 h，禁饮清液2 h。手术前30 min 肌注咪达唑仑0.10 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg，入手术室后监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无创袖带血压（noninvasive cuff blood pressure，NIBP）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。所有患儿采用静脉快速诱导：通过预先开放的静脉通路注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，待患儿入睡后[警觉/镇静评分（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）≤1 分[3]]，通过面罩使用纯氧行辅助通气，并注射罗库溴铵0.60 mg/kg，90 s 后行气管插管。所有患儿均采用“以鼻嗅味”的头位，并由同一位对两种喉镜均熟练掌握的麻醉医师行气管插管，完成后连接麻醉机，予以压力控制通气，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）和SpO2在正常范围。术中密切关注呼吸道变化情况，谨防扁桃体切除术中和术后可能发生的喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道梗阻、反流和误吸等并发症。

1.4 观察指标

①声门暴露时间：Macintosh 喉镜片或帝视内镜镜体置入口腔至声门暴露最佳时；②气管插管总时间：Macintosh 喉镜片或帝视内镜镜体置入口腔至气管导管套囊充气完成时；③声门暴露分级：采用Cormach-Lehane 分级法[4]；④气管插管次数，并计算一次插管成功率；⑤气管插管过程是否发生口腔软组织损伤、牙齿松动或扁桃体擦伤出血等并发症；⑥记录麻醉诱导前（T0，记为基础值）、麻醉诱导后插管前即刻（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后1 min（T3）、气管插管后3 min（T4）时患儿的心率（heart rate，HR） 和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；⑦气管插管时，采用激光测距仪测量患儿口腔至麻醉医师鼻子（mouth to nose distance，MN）的最短距离（MN间距）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内与基础值比较行配对t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法分析；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿插管相关指标比较

DE 组声门暴露时间和气管插管总时间明显短于MA组（P=0.000）；DE 组声门暴露分级均达到Cormach-Lehane 分级Ⅰ级，明显优于MA组（P＜0.01）；DE组患儿均一次插管成功，MA组有3例患儿插管时气管导管误入食管，需二次插管；DE 组气管插管并发症发生率低于MA组（P＜0.05）；DE组MN距离明显大于MA组（P=0.000）。见表2。

表2 两组患儿气管插管相关指标比较Table 2 Comparison of endotracheal intubation related indicators between the two groups

2.2 两组患儿血流动力学比较

两组患儿T1时点的HR和MAP均低于T0时点，T2和T3时点均高于T0时点，T4时点均恢复至全麻诱导前水平。两组患儿T0、T1和T4时点的HR和MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。DE组患儿在T2和T3时点的HR和MAP低于MA组（P＜0.01）。见表3、图1和2。

表3 两组患儿不同时点HR和MAP比较 （±s）Table 3 Comparison of heart rate and mean arterial pressure between the two groups at different time points （±s）

表3 两组患儿不同时点HR和MAP比较 （±s）Table 3 Comparison of heart rate and mean arterial pressure between the two groups at different time points （±s）

注：†与T0比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

HR/（次/min）组别T1 T2 T3 T0 91.4±6.0 91.1±5.6 0.20 0.842 DE组（n=30）MA组（n=30）t值P值86.3±5.4†86.7±4.9†-0.33 0.745 101.0±5.7†106.4±6.7†-3.37 0.001 96.2±4.6†100.4±4.9†-3.42 0.001 T4 89.9±6.2 91.8±5.7-1.25 0.217 MAP/mmHg组别T0 76.1±2.2 76.4±2.1-0.48 0.632 T1 T2 T3 T4 DE组（n=30）MA组（n=30）t值P值75.8±2.0 76.4±2.1-1.00 0.323 73.2±2.2†73.7±1.7†-0.92 0.361 79.0±2.1†81.0±2.1†-3.76 0.000 78.1±1.9†80.0±2.1†-3.74 0.000

图1 两组患儿不同时点HR比较Fig.1 Comparison of HR between the two groups at different time points

图2 两组患儿不同时点MAP比较Fig.2 Comparison of mean arterial pressure between the two groups at different time points

3 讨论

保证呼吸道通畅是小儿扁桃体切除术麻醉管理中的关键环节，气管内插管能为气道通畅、维持正常氧合、呼吸道吸引和防止反流误吸提供良好的条件。使用普通直接喉镜进行声门暴露是气管插管的主要方式。近年来，可视化气管插管工具因具有插管成功率高、创伤小和并发症少等优点，被越来越多地应用于临床。在使用帝视内镜行气管插管时，不需喉镜片辅助即可暴露声门，对于张口度小和颈椎活动受限的患者有着独特的优势，可在不改变头位的情况下改善声门的暴露分级，提高气管插管成功率，已被广泛应用于成年患者的气道管理中[5-7]。本研究将帝视内镜应用于患儿扁桃体切除术的气管插管中，结果显示，相比Macintosh 喉镜，使用帝视内镜为患儿进行气管插管，能改善声门暴露分级，降低插管损伤并发症的发生率，且声门暴露时间和气管插管总时间也明显缩短，可能与下列因素有关：①Macintosh喉镜片较大，在进入口腔时，为尽量避免损伤口腔软组织和牙龈，尤其是肿大的扁桃体，需耗费较长时间；②使用Macintosh喉镜暴露声门之后，助手需传递气管导管，而让气管导管从口腔进入到置入声门，亦需耗费一定的时间；③使用Macintosh 喉镜插管时，气管导管到达声门前将阻挡麻醉医生观察声门的视线，进一步延长了观察时间。小儿基础代谢率较成人高，组织氧消耗率高，呼吸功能储备有限，且患儿常不能配合诱导前的面罩预充氧，全麻诱导期间容易发生低氧血症。因此，缩短气管插管操作时间对小儿全麻诱导至关重要。

LI 等[8]研究表明，帝视内镜插管时置管时间较Macintosh 喉镜短，血流动力学稳定性较Macintosh 喉镜好。本文使用帝视内镜行气管插管过程中，患儿HR和MAP的变化较Macintosh喉镜组稳定，与LI等[8]报道相符合。从已有研究[9-12]来看，因气管插管引起的心血管应激反应，其严重程度主要有4 个影响因素：①气道工具显露声门时对舌根、会厌和咽部周围组织的刺激；②气管导管置入气管时对气管壁的刺激；③气管插管持续的时间；④气管插管次数。帝视内镜进行气管插管时不需喉镜辅助上挑会厌，可以大幅度减少对舌根和会厌周围组织的刺激，从而减轻血流动力学的波动，亦可缩短气管插管操作时间，这也减轻了心血管的应激反应。

本研究探讨了气管插管时MN间距的大小，结果表明，使用帝视内镜进行插管时，DE 组MN 间距明显大于MA组。这是因为使用帝视内镜插管时，麻醉医师只需在显示屏引导下明视声门并进行插管，无需俯身使用喉镜片挑起会厌并观察声门。CHEN等[13]研究表明，使用视频喉镜行气管插管时，较大的MN间距和较短的气管插管操作时间，可减轻麻醉医师腰肩的不适，也能增强麻醉医师对患者口腔异味的感知。可见，较大的MN 间距有利于麻醉医师的身心健康。近日，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情已在世界范围大流行，麻醉医师与危重患者密切接触，加强麻醉医师的防护非常重要。HALL 等[14]研究表明，视频喉镜较Macintosh 喉镜增大了麻醉医师与患者的口对口距离（mouth-to-mouth distance），可避免麻醉医师脸部直接暴露在患者口咽直线上，使麻醉医师的面部远离飞沫，降低飞沫与黏膜直接接触时的浓度，对个人防护起到了重要作用。本文使用帝视内镜进行插管时，MN 间距稍大于CHEN 等[13]得出的MN 间距和HALL 等[14]得出的口对口距离，其原因可能有两个方面：①视频喉镜操作时需俯身挑起会厌，无法保持身体直立；②帝视内镜的屏幕大于一般视频喉镜（如McGrath MAC 3 可视喉镜的屏幕大小为2.5 寸，SMT-Ⅱ视频喉镜屏幕大小为3.5寸）。帝视内镜对声门具有更好的放大作用，即使放置在离麻醉医师较远的位置，依然能清楚窥见声门结构，较大的MN间距能提高对麻醉医师的防护效果。

综上所述，在小儿扁桃体切除术中，气管插管时使用帝视内镜较Macintosh 喉镜能明显改善声门显露效果、缩短气管插管操作时间、减少插管并发症发生和减轻血流动力学波动，并增大MN间距。