经阴道与经脐单孔腹腔镜在子宫肌瘤手术中的应用比较

（宁波市妇女儿童医院 妇产科，浙江 宁波315012）

随着单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）技术的日渐成熟，该技术已在普外科、泌尿外科和妇产科等领域广泛应用。在妇科手术中，LESS 多选择经脐切口入路，称为经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）[1]。因其具有微创、无瘢痕理念和术后恢复快等优点，受到众多女性的青睐。随着越来越多简易入路平台和手术套管的开发，这些方式也可取得与单孔腹腔镜专用设备相同的效果，能在减少患者手术费用的同时，缩短医生学习曲线[2-3]。近年来，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）逐渐成为热点，其中经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES）已应用于妇科，主要包括异位妊娠、附件良性病变和辅助全子宫切除等[4]。2014年LEE等[5]首次将V-NOTES用于子宫肌瘤切除术，但因操作熟练度的关系，并未取得良好的临床效果。2018年LIU 等[6]和BAEKELANDT[7]再次报道了V-NOTES子宫肌瘤切除术，表明V-NOTES在肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤中开展能获得较好的治疗效果。本文旨在探索V-NOTES 应用于子宫肌瘤切除术的可行性及优缺点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月－2019年10月本院收治的子宫肌瘤患者92例，依据随机数表法分为观察组（V-NOTES子宫肌瘤切除术）和对照组（TU-LESS子宫肌瘤切除术）。观察组纳入46例，23例因患者自身原因予以剔除，最终纳入23例。对照组纳入46例，2例因患者自身原因予以剔除，最终纳入44例。观察组患者年龄24～42 岁，平均（36.78±5.25）岁；体重指数（body mass index，BMI）为19.8～29.7 kg/m2，平均（23.87±2.32） kg/m2；肌瘤直径4.5～7.5 cm，平均（5.86±0.80）cm。对照组患者年龄22～44 岁，平均（37.75±5.31）岁；BMI为18.6～26.3 kg/m2，平均（23.25±1.89）kg/m2；肌瘤直径5.0～7.5 cm，平均（6.01±0.66）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，术前充分告知患者及家属手术风险，并签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

组别观察组（n=23）对照组（n=44）t值P值年龄/岁36.78±5.25 37.75±5.31 0.71 0.480 BMI/（kg/m2）23.87±2.32 23.25±1.89 1.18 0.242肌瘤直径/cm 5.86±0.80 6.01±0.66 0.80 0.425

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①经B 超和盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）定位为子宫前壁单发肌瘤；②肌瘤直径≤8.0 cm；③患者要求保留子宫。

1.2.2 排除标准①特殊部位肌瘤：宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤和子宫黏膜下肌瘤等；②有盆腹腔手术史或术前评估盆腔粘连严重的患者；③宫颈恶性病变或子宫内膜恶性病变；④全身情况差不能耐受腹腔镜的患者；⑤患者要求行传统腹腔镜或开腹手术。

1.3 器械与设备

采用德国STORZ 高清腹腔镜系统；显示器为日本艺卓EIZO 高清LED 显示屏，型号AHM100PS24；镜头为德国STORZ 的HOPKINS Ⅱ30 度超广角腹腔镜，型号：26003BA；切口保护套为中国江西康宁医疗器械有限公司的一次性皮肤扩张器，型号：KN5；入路平台为自制简易Port：准备医用橡胶手套1 只，分别剪开中指、大拇指和小拇指的指套，中指处放入10 mm 的Trocar，余下两指分别放入10 mm 的Trocar 和5 mm 的Trocar，最后予以4 号丝线打结固定。

1.4 手术方法

1.4.1 V-NOTES 手术方法术前30 min 予以头孢呋辛1.5 g 静滴，预防围手术期感染，头孢类过敏或皮试阳性者予以克林霉素0.6 g静滴。采用全身麻醉，取膀胱截石位（头低脚高约10°～15°）。充分暴露阴道及宫颈，钳夹并下拉宫颈，于宫颈前壁膀胱阴道沟上方注入生理盐水，形成水垫，在膀胱阴道沟上方1.0 cm 处的阴道黏膜上，做长约1.5 cm 的横行切口，钝性暴露切口至3.0 cm，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露膀胱反折腹膜，打开膀胱反折腹膜后进腹，将腹膜及阴道前壁缝合吊线，置入切口保护套，连接自制简易Port，气腹压力维持在14 mmHg。由下自上全面探查盆腹腔，分解盆腔粘连暴露术野，血管钳上推肠管及大网膜，暴露子宫，进一步确定肌瘤位置和个数，于子宫肌壁间注入垂体后叶素，待子宫体局部变白后，用单极电钩切开肌瘤表面浆肌层，切口方向尽量选择与人体纵轴平行，用肌瘤钻提起瘤体，切开瘤体假包膜，左手用肌瘤钻尽量向上牵拉瘤体，右手用血管钳下压子宫，切除子宫肌瘤，用双极电凝瘤体血管止血，要避免长时间电凝，以免影响子宫切口愈合，用1-0 号可吸收倒刺线两层连续缝合切口创面，关闭瘤腔，使子宫的浆膜面充分对合。见附图。渗血处局部电凝止血，彻底止血后，将瘤体放置于切口保护套正中位置，同时取下Port，瘤体在切口保护套内用“削苹果”的方法缩小体积后取出，用生理盐水近距离冲洗，再马上吸净，最后采取头高位使余血及冲洗液自然流出。去除切口保护套后，用2-0号可吸收线连续缝合，关闭腹膜，1-0号可吸收线连续锁边缝合阴道壁。术毕阴道填塞一块黏膜碘有带纱条压迫止血，术后24 h取出。

附图 V-NOTES子宫肌瘤切除术Attached fig.Myomectomy via V-NOTES

1.4.2 TU-LESS 手术方法采用全身麻醉，取膀胱截石位（头低脚高约30°），脐窝内纵行逐层切开皮肤、脂肪、腱鞘和腹膜进入腹腔，长约3.0 cm，置入切口保护套，连接自制简易Port，气腹压力维持在14 mmHg。肌瘤表面切口位置的选择、挖除肌瘤和取出瘤体的方法同V-NOTES，必要时在右下腹放置气腹针辅助排烟，采用0号可吸收线连续分层缝合，关闭腹膜和腱鞘，3-0 号可吸收线间断缝合脂肪层，4-0号可吸收线进行缝合。

1.5 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后第1 天疼痛情况[采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）评价]、术后住院时间、术后平均峰值体温和住院费用。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中转多孔腹腔镜或开腹手术，未发生邻近脏器损伤。观察组中1例（1/23）出现术后发热，经尿培养证实为泌尿系统感染所致。对照组无术后并发症发生。观察组术后肛门排气时间（25.52±4.17） h 较对照组（32.72±3.06） h 短，观察组术后第1 天NRS 疼痛评分（2.65±0.98）分较对照组（4.50±1.00）分低，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、平均峰值体温和住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

组别手术时间/min 出血量/mL 肛门排气时间/h NRS评分/分住院时间/d 平均峰值体温/℃住院费用/元观察组（n=23）对照组（n=44）t值P值64.21±7.70 61.61±7.69 1.32 0.193 69.34±35.62 67.95±30.08 0.17 0.866 25.52±4.17 32.72±3.06 8.06 0.000 2.65±0.98 4.50±1.00 7.23 0.000 4.96±1.02 4.52±0.90 1.82 0.074 37.28±0.32 37.09±0.41 1.93 0.058 15 431.09±923.30 15 828.05±699.55 1.97 0.053

3 讨论

随着微创理念的不断深入，V-NOTES 已在外科领域得到了广泛开展，其术后疼痛轻、恢复快、无体表瘢痕，且不增加术中术后并发症的发生率[8-9]。在国内外，单孔腹腔镜已被多学科应用开展，且单孔腹腔镜技术日渐成熟。因此，V-NOTES 也受到越来越多妇科医生的关注。

3.1 V-NOTES在子宫肌瘤切除术中的可行性

子宫肌瘤是育龄期妇女的常见病之一，FEI 等[10]的研究指出，36 岁以上和对手术切口美观在意的女性，会更倾向于选择V-NOTES。子宫肌瘤的好发年龄为30～50 岁[11]，故V-NOTES 手术在子宫肌瘤患者中有较广的受众面。一项关于V-NOTES 的问卷调查显示，女性对于V-NOTES 在妇科手术中的应用态度比外科手术更加积极[12]。本研究显示，观察组术后肛门排气时间缩短，主要因为经阴道操作距离瘤体更近，减少了对肠道的刺激；观察组术后疼痛程度更轻，特别是肩颈部疼痛感轻于对照组。腹腔镜术后的肩颈部疼痛主要是CO2气腹对膈神经刺激产生的不良影响，虽然两组患者总手术时间比较差异无统计学意义，但V-NOTES 较TU-LESS 降低了单孔腹腔镜的操作难度，术中气腹状态下腔内操作时间相对减少，避免了CO2的过度蓄积，从而减轻了相应部位的疼痛感；另外，阴道周边组织由盆腔内脏神经支配，皮肤切口对疼痛的敏感度相对较低。同时，V-NOTES 组术后恢复快、住院时间短。在具备以上优势的同时，两组患者手术时间、术中出血量和住院费用比较，差异均无统计学意义，表明V-NOTES 有较高的安全性和可行性。GERNTKE 等[12]研究发现，仍有不少女性对V-NOTES 存在担忧和疑虑，主要包括对性生活和分娩的影响。POHLEN 等[13]研究证实，V-NOTES 应用于普外科是安全可行的，且不会影响患者性生活的满意度，使V-NOTES 在妇科手术中的应用具备了可行性。

3.2 V-NOTES的操作要点及优势

能成功开展V-NOTES的基础是单孔腹腔镜技术，操作中同样要面对三角关系缺失和“筷子效应”等难点。但是相对TU-LESS 而言，V-NOTES 腔内器械长度短，腔外器械长度长，且女性阴道组织比脐部的弹性好，Port 的伸展面积较大，一般能达到4.0 cm 左右，加上联合阴道支撑架的应用，可大幅度降低单孔腹腔镜的操作难点[5-14]。另外，V-NOTES 要求医生有较好的阴式手术基础，这是为了减少术中并发症的发生。V-NOTES 较传统腹腔镜显示的是反向盆腔解剖[15]，要求医生要全面掌握解剖知识，也使V-NOTES 的学习曲线更加特殊。通过本研究笔者发现，专用的入路平台与简易的入路平台术中排烟效果均一般，必要时可在下腹部或脐部增加气腹针来辅助排烟，不会导致皮肤瘢痕形成，不影响V-NOTES 手术的无瘢痕理念。因0°镜头容易造成视觉盲区，术中一般应用30°镜头，能更好地掌控视野[4]。KARL STORZ 公司的前部可弯曲镜头在V-NOTES 中也有应用，但因其视觉惯性与常规镜头不同，且价格昂贵，在实际应用中仍有局限性。

3.3 V-NOTES的术前评估

3.3.1 子宫肌瘤位置的评估以选取瘤体位置位于子宫中上段的患者开展V-NOTES 为宜。如瘤体位置过于靠下甚至位于子宫峡部，开展V-NOTES 的意义不大，且瘤体位置过低时，腔内器械过短反而会增加操作难度，可选择阴式子宫肌瘤切除；如瘤体位于子宫底部，可能造成部分视野盲区，增加术中邻近脏器损伤的风险，同样不宜选择；子宫后壁肌瘤的V-NOTES 入路需切开阴道后穹窿，缝合均为反手操作，难度较大，故在操作不熟练时不做推荐。

3.3.2 子宫肌瘤大小的评估应选择直径＜8.0 cm 的子宫肌瘤，最佳的选择为5.0～7.0 cm，且肌瘤位置不宜过深，如瘤体基底部太贴近子宫内膜层，会增加术中出血的风险，不利于缝合止血，易留死腔，造成腔内出血血肿，这与TU-LESS 的术前评估基本类似[16]。

3.3.3 盆腔粘连程度的评估选取剖宫产次数≤1次的患者，且无其他腹部手术史，以减少盆腔粘连的发生率。有剖宫产病史的妇女，术前需询问既往剖宫产的原因、术后体温情况和术后切口愈合情况，应注意有无盆腔疼痛的病史，另结合妇科检查了解子宫活动度，必要时通过术前三维彩超评估盆腔以及子宫周边的粘连程度[17]。

3.3.4 患者一般情况的评估术前评估应排除急、慢性下生殖道炎症，以减少术后感染和切口愈合不良等并发症的发生。因产妇阴道弹性较好，V-NOTES入路会相对降低手术的难度，且容易被患者接受。传统腹腔镜的术前评估中，BMI是医生选择手术方式的影响因素，因为肥胖会增加术中中转开腹手术及手术并发症的风险[18]。但有研究[19]报道，肥胖不会增加V-NOTES 的手术时间、手术并发症和住院天数，解决了肥胖患者应用腹腔镜手术较困难的限制。

3.4 V-NOTES子宫肌瘤切除手术的缝合技巧

V-NOTES 和TU-LESS 子宫肌瘤切除术的缝合技巧类似，关键在于能否连续、有效的止血，避免因二次操作而增加缝合难度。倒刺线应用于腹腔镜下操作，极大程度地降低了腔内绕线打结的难度，且在缝合子宫切口时有较好的止血效果[20]。另外，棒球式缝合应用于V-NOTES 子宫肌瘤切除术，具有同样的优势，瘤腔底部进针、腔外出针，缩短了肌层内进线的距离，在无助手帮助的情况下更容易出针；棒球式的半针缝合更容易拉紧缝线，止血效果更确切，但仍需避免暴力，防止表层组织切割而增加出血风险[21]。棒球式缝合每次出针的位置需较进针处后移5 mm，确保缝合范围，出血多时，可在瘤腔底部先行大8字或连续缝合，能在止血的同时确保完全关闭瘤腔[22]。

TU-LESS 和V-NOTES 均是以传统腹腔镜技术为基础发展而来的单孔腹腔镜技术，入路途径的改变让手术医生及患者均有了更多的选择。V-NOTES 是从传统阴式手术发展而来的新技术，不仅具有体表无瘢痕、术后疼痛感轻和术后排气时间短等优势，更能弥补传统阴式手术的不足，如：在经阴道子宫切除术中切除附件时，由于盆腔粘连导致附件区或盆腔其他区域无法充分暴露，使用V-NOTES 可减少中转腹腔镜手术，对传统阴式手术改进有一定的应用价值。但无论是V-NOTES 还是TU-LESS，都无法代替传统腹腔镜手术。医生需严格把握两种术式的适应证，对于多发性肌瘤及盆腔粘连严重的患者，传统腹腔镜仍有其自身优势，故把握手术适应证是决定V-NOTES 子宫肌瘤切除术成功与否的关键。另外，单孔腹腔镜技术的学习曲线特殊、学习周期长，手术操作的熟练度同样限制了该术式的开展，经阴道单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术仍有如何避免器械碰撞、提升缝合技巧、减少并发症发生等相关问题需改进。最后，针对有生育要求的患者，V-NOTES 是否存在远期影响及生育时机如何选择，仍需更多的研究结果来证实。

综上所述，术前对患者的充分评估是开展V-NOTES 手术的基础，需结合患者意愿提供个性化手术方案，医生要提升LESS 技术、减少副损伤，这样才能真正体现微创理念。