斜仰卧位下双镜联合治疗复杂性肾结石

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 泌尿外科，武汉 湖北430030）

肾结石是泌尿外科常见疾病，目前最主要的治疗方法为经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。但在临床实践中，采用PCNL 治疗复杂性结石，如：鹿角形肾结石和肾多发结石等，治疗效果往往不如单纯肾结石，一期结石清除率较低，常需多个通道或分期治疗，且并发症发生率较高[1]。本文采用斜45°仰卧位的特殊体位单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石的方法治疗复杂性肾结石，取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月－2019年10月本院收治的112例复杂性肾结石患者的临床资料。其中，男62例，女50例；年龄28～69岁，平均（43.1±8.9）岁；结石长径3.6～7.8 cm，平均（4.7±1.1）cm；左侧肾结石65例，右侧肾结石47例；体重指数（body mass index，BMI）（26.3±2.7）kg/m2。所有患者在治疗前行泌尿系CT 三维重建检查，了解结石大小及位置，排除肾脏畸形等情况。选取同期接受传统俯卧位下多通道PCNL 治疗的复杂肾结石患者106例作为对照组，其中62例为双通道PCNL，44例为三通道及以上多通道PCNL。两组患者年龄、性别、BMI、结石大小和S.T.O.N.E.评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 纳入标准①年龄20～70 岁；②经泌尿系彩超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）和泌尿系CT 等检查，确诊为单侧复杂性肾结石；③临床表现为多肾盏、多发结石；④总结石负荷超过35 mm；⑤S.T.O.N.E.评分≥9分（平均10.5分，其中N评分＞2分，即多肾盏受累或鹿角形结石）；⑥可在斜仰卧位下完成双镜联合手术；⑦可完成术后复查随访。

1.1.2 排除标准①双肾结石患者；②孤立肾或肾功能不全（血肌酐＞177 μmol/L）者；③肾旋转不全、马蹄形肾或肾内解剖结构异常；④过度肥胖，BMI ≥35 kg/m2；⑤严重脊柱侧弯或左肾结石伴脾肿大。

1.2 手术方法

行全身麻醉，患者取斜45°仰卧位，患侧腿伸直，对侧腿充分外展，尽可能架空暴露患侧腰部（图1）。结合术前影像资料，在B超下观察肾脏皮髄质、结石、积水肾盏和肾周脏器，超声实时引导，选择第11或12肋缘下经肾周/肾脏两步法对目标肾盏穹窿部最高点行垂直穿刺，逐级扩张通道至20F；配合550 μm光纤、2.0～3.0 J/15～20 Hz（30～60 W）钬激光先行PCNL，清除视野可见的结石。然后，经输尿管软镜检查肾盏，进入到经皮肾通道不能到达的肾盏内，配合200 μm光纤、0.8～1.0 J/15～20 Hz（12～20 W）钬激光将结石击碎后套入至肾盂，再通过经皮肾通道取出碎石（图2）。确定各盏结石均清除后结束手术，术后常规留置6F双J管和肾造瘘管。

图1 双镜联合斜45°仰卧位Fig.1 Semi supine position for endoscopic combined intrarenal surgery(ECIRS)

图2 双镜（输尿管软镜和经皮肾镜）联合碎石Fig.2 Endoscopic combined intrarenal surgery（ECIRS）with simultaneous retrograde intrarenal surgery（RIRS）and percutaneous nephrolithotomy（PCNL）

1.3 术后处理

所有患者均在术后3～5 d拔除肾造瘘管，1个月后拔除输尿管支架管。所有患者术后均行泌尿系CT复查，以评估是否有结石残留。以直径≥4 mm 评定为有临床意义的残留结石。

1.4 统计学方法

选用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

本组112例患者均在斜45°仰卧位下顺利完成单通道经皮肾镜与输尿管软镜的双镜联合手术。手术时间32～95 min，平均（45.5±12.7）min；住院天数（7.3±2.1）d；术后5例因血红蛋白较低接受输血治疗并及时纠正，12例出现发热，经抗生素治疗后好转，11例术后出现一过性肾绞痛，经常规保守治疗后好转；术中及术后均未出现休克和死亡等严重并发症。对照组手术时间（46.2±11.3）min，住院天数（7.1±1.8）d，术后8例接受输血治疗，11例出现发热并行抗感染治疗，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups

2.2 两组患者术后复查情况比较

观察组10例出现结石残留，大小0.6～1.8 cm，平均（1.2±0.3） cm，结石清除率为91.1% （102/112）。对照组术后复查有23例患者存在明显结石残留，结石清除率为78.3%（83/106），其中62例双通道经皮肾镜的清石率为75.8%（47/62），三通道及以上多通道的清石率为81.8%（36/44）。两组患者清石率比较，差异有统计学意义（χ2=6.91，P=0.009）。

3 讨论

经典的经皮肾镜手术体位多采用俯卧位，具有操作相对简单、通道路径较短、单通道下镜体摆动较为自由和视野范围较大的特点[2]。但俯卧位下无法同期进行经尿道输尿管镜手术，对于复杂性肾结石，尤其是单通经皮肾镜一期手术疗效欠佳。复杂性肾结石指直径＞2.5 cm的结石、鹿角形结石或多发结石，也包括因患肾伴有解剖及功能异常而导致治疗困难的结石[3]。依照OKHUNOV 等[4]提出的S.T.O.N.E.评分系统来界定，9～13分的结石均为高复杂性肾结石。复杂性肾结石的大小及分布情况影响手术方案的选择[5]，临床上处理较为困难，PCNL仍为临床上的首选方案。相比较软镜而言，经皮肾镜治疗复杂性结石或肾下极结石的临床效果较佳[6]。而对于S.T.O.N.E.评分在9～13分的高复杂性肾结石，PCNL的一期结石清除率仅为50.0%左右[7]。一期建立多通道或多期、微通道的方法，可以提高PCNL治疗复杂性肾结石的结石清除率[8-9]，但出血、损伤和肾功能受损等风险较高，患者依从性较差。

斜45°仰卧位具有以下优点：①可改善患者心肺功能，方便气道管理，降低相应麻醉风险；②避免手术中体位的二次改变，减少手术室人员工作量，理论上可缩短手术时间；③斜仰卧位下经皮肾通道角度与水平面相对平行，术中冲洗液回流较好，能降低肾盂内压力，理论上可降低感染风险[10]；④方便实现经皮肾镜与输尿管软镜的同期操作[11]。

经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，尤其是多肾盏、多发结石或S.T.O.N.E.评分在9 分以上的高复杂性肾结石，能够充分结合两者的优势和特点，弥补各自缺点和不足，提高一期手术效果。一方面，通过经皮肾镜与输尿管软镜的双镜互补，可以有效扩大视野，覆盖更广的肾内集合系统范围，相互补充各自视野盲区，从而更有效地清除多发、散在结石[12]；另一方面，通过建立经皮肾穿刺通道，可在术中有效地将结石碎片冲出体外，解决输尿管软镜术后患者需自行排出结石的烦恼[13]。本组病例中，单通道经皮肾镜同期联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石，结石清除率可达91.1%，明显优于使用单一手段的治疗效果。而术中利用斜45°仰卧位这一特殊体位，可满足同时行经皮肾镜及输尿管软镜手术的需求，从而解决了术中的技术难点。

在斜45°仰卧位下行PCNL 时，可采用短距（Short）、高点（Vertex）、钝角（Obtuse）、穹隆（Fornix）四方面相结合的SVOF原则来完成经皮肾穿刺[14]。短距原则即选择距离皮肤最近的穿刺点，以达到损伤最小化，通常为腋后线和肩胛线之间、第11肋间或12 肋下；高点原则即选择相对位置最高的肾盏进行穿刺，一般以中盏、上盏优先，能实现单通道经皮肾视野的最大化；钝角原则即选择穿刺通道方向与肾盏开口方向呈钝角的穿刺路径，以求降低肾盏颈撕裂出血的风险；穹隆原则即选择肾盏穹隆顶部进针，穿刺线路与盏颈同轴平行，避免直接穿刺肾盂。本研究使用钬激光时采用交替使用的原则，尽量避免双镜同时进行激光碎石，以减少内镜设备的损坏。

斜45°仰卧位的应用使双镜联合手术得以实现，在提高手术效果的同时，既可减少经皮肾镜穿刺通道的数量，也可避免行多期手术，从而降低了复杂性肾结石的总体治疗风险[15]。采用SVOF 原则进行经皮肾穿刺可明显提高穿刺成功率，并减少出血；而经皮肾通道的存在，使软镜术中的肾内灌注回流增加，降低肾盂内压力，在保证视野清晰的同时，可降低因肾内高压导致的逆行感染风险[16]。本研究的112例患者中，仅有12例出现术后发热，且治疗效果良好。双镜联合的一期手术成本有所提高，但与多期、多通道手术相比，其总体成本理论上是有所下降的，但仍需更多临床观察来证实。

综上所述，利用斜45°仰卧位实现了单通道经皮肾镜与输尿管软镜的双镜联合碎石，能有效提高复杂性肾结石一期手术的治疗效果，降低手术所致的出血和感染等风险，减轻患者痛苦，有望为复杂性肾结石的治疗提供更安全、有效的选择。