张培影治疗心包积液验案1 例

刘伟豪，张培影通信作者)

(南京中医药大学附属徐州市中心医院，江苏 南京 221000)

0 引言

张培影教授，主任中医师，博士生导师，从医近40 年，擅长用中西医结合手段治疗心力衰竭、冠心病、心肌炎等心血管病，现将临床中张师所遇1 例心包积液患者病例诊治及用药经验做一报道，以供临床医师参考。

1 典型医案

张某，女，38 岁，2018 年11 月19 日因胸痛1 月来院就诊，诉一月来无明显诱因出现心前区疼痛，持续半小时到数小时不等，伴心慌时作，情绪。易紧张，头晕头痛，干咳无痰，无双下肢水肿，无其他明显不适。舌紫暗，苔少，脉数。饮食睡眠尚可，二便调。血压：152/89mmHg,HR：86 次/ 分，ECG示：1.窦性心律不齐2.st 段改变。胸部CT 示：1.细支气管炎2.肝右叶小囊肿，心脏超声示：心包积液。患者既往有支气管炎病史，否认药物食物过敏史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术史，输血史。中医诊断：支饮(水饮内停)，西医诊断：1.心包积液2.支气管炎3.高血压病。处方：炙麻黄10g，杏仁10g，射干10g，葶苈子30g(包煎)，细辛5g，金荞麦30g，生石膏30g，蒲公英20g，桑白皮30g，丹参30g，九香虫10g，炙甘草6g，葛根30g，焦山楂15g，生黄芪20g，陈皮15g。嘱畅情志，避风寒，低盐饮食，避免劳累过度。西药予麝香通心滴丸及琥珀酸美托洛尔治疗。

2018 年11 月28 日二诊，诉头晕，干呕，食欲不振，嗳气。处方：葶苈子30g(包煎)，桑白皮30g，大枣10g，椒目10g，生黄芪20g，茯苓30g，桂枝10g，法半夏12g，陈皮15g，冬瓜皮30g，泽漆15g，杏仁10g，射干10g，砂仁6g(后下)，木香6g，焦山楂15g，共14 付，水煎服，每日分两次温服。西药治疗同前。2018 年12 月12 日三诊，患者规律服药后仍有胸闷憋喘，偶有头晕心慌，干咳时作，饮食少，夜间腹胀，睡眠差二便正常。血压：137/81mmHg,HR：65 次/分。处方：原方加蜂房15g，共14 付，水煎服，每日分两次温服。西药加予强力定眩片。2018 年12 月26 日四诊，患者活动后气喘心慌，稍头晕，饮食尚可，睡眠欠佳。二便调。处方：原方加白茅根30g，共14 付，水煎服，每日分两次温服。西药治疗同前。2019 年1月9 日五诊，患者仍有活动后气喘，心慌，胸痛，饮食睡眠可，小便调，大便干结。血压：125/91mmHg，两肺无明显干湿啰音。心脏彩超示：心包积液。处方：原方加仙鹤草30g，共14 付，水煎服，每日分两次温服，西药同前。2019 年1 月23 日六诊，患者服药后症状较前减轻，仍有咳嗽，胸痛减轻，饮食睡眠可，二便调。处方：原方，21 付，水煎服，每日分两次温服。2019年2 月18 日七诊，患者症状改善，但偶有憋喘不适，伴胸痛，饮食可，睡眠欠佳，大便干燥。处方：原方21 付。水煎服，每日分两次温服。

2019 年3 月13 日八诊，患者现感夜间胆怯，畏声，偶感心前区不适，饮食睡眠可，二便调。血压：131/83mmHg。两肺无明显湿罗音。处方：椒目15g，全瓜蒌20g，葶苈子30g(包煎)，桑白皮30g，大枣10g，冬瓜皮30g，白茅根30g，茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，黄精20g，泽漆15g，射干10g，炙麻黄3g，杏仁10g，陈皮15g，五爪龙30g，地龙10g，仙鹤草30g，焦山楂15g。共21 付，水煎服，每日分两次温服。

2019 年4 月3 日九诊，患者规律服药，现偶干咳，夜间易惊，余无特殊不适，饮食睡眠可。复查心脏彩超示：未见明显异常。处方：原方加龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。共14付，水煎服，每日分两次温服。半月后电话随访，诸症皆除，未诉明显不适。

按语：患者为中年女性，肺气宣发肃降失常，致水液输布和排泄障碍，水液停聚心胸而形成心包积液，水液郁而化热成瘀，阻塞血运，故患者发作为胸痛。故初诊方选麻杏石甘汤辛凉宣肺，清热平喘，加用射干、蒲公英、金荞麦、生石膏增强泻热之效，桑白皮、葶苈子泄肺利水，加用黄芪陈皮共奏补气行气利水之功。丹参、九香虫、葛根、细辛共行活血化瘀，通经止痛之能。二诊热象已除，主证在于水饮停聚。方选葶苈大枣泻肺汤合用椒目瓜蒌汤加减，加用温阳行气利水之品，共行温阳化饮，行气利水之功。后续缓行温阳行气利水之法，最终水饮退散，诸症皆除。

2 讨论

张师辨病思维与邓铁涛教授“五诊十纲”的诊治思路相同，邓老提出：中医不应排斥西医，要利用现代医学技术，从而丰富中医的临床辨病辨证内容。在中医四诊基础上，加入查，即体格检查和理化检查。在八纲辨证的基础上加入已病和未病，即区分是器质性还是功能性病变，以便进行中医的个体化治疗[1]。心包积液是指由于感染( 如结核性，化脓性) 和非感染( 如风湿性、尿毒症性) 引起的心包腔内液体积聚，具有心悸、胸闷、呼吸困难、腹水等临床表现，严重可发展成心包填塞甚至猝死的结局。结合五诊，可通过X线或心脏超声对其快速诊断。现代医家对其命名有不同的见解，有“心水”、“支饮”、“伏饮”、“鼓胀”“胸痹”“心痛”“心悸”等。“心水”较为符合改变的病理本质。病名首见于《金匮要略》，曰“水停心下，甚者则悸，微者短气，恶水不欲饮。心水者，其身重而少气，不得卧”[2]。对于其辩证论治，张师认为其是正气不足，水饮内停的本虚标实之证。“急则治其标”，急性期以清热解毒，活血化瘀等法治其邪，兼以行气利水。“缓则治其本”，慢性期本病多有气虚、阴虚、阳虚等情况。对于气虚伴有阳虚的患者，治以温阳化饮、行气利水，加用补气之药如黄芪、爪龙等。阳损及阴的患者，仍以温阳利水为基本治则，加用养阴之品白芍等以防阴阳失衡。张老师教导我们在临床上要灵活辩证，不可拘泥于单一思路，可灵活辩证，根据病人的具体情况辩证施治，才能够更好的治疗患者。