严桂珍教授运用中医药治疗食管癌临床经验

李声忠，李希

(福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001)

0 引言

严桂珍教授系我院主任医师、福建中医药大学教授、硕士生导师、福建省第二届名医，从医四十余载，其倡导“扶正祛邪，防治共施”的理念，对各种疑难病症的诊治积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临证，发现其应用中医药治疗食管癌疗效显著，现择要介绍如下，以便后学者临证参考。

1 流行病学特点

食管癌是指发生在食道黏膜的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤之一。研究表明每年全球约有40 万人因食管癌而死亡，我国是食管癌高发地区之一[1]。典型症状为进行性咽下困难，其发生与不良饮食习惯、饮食结构、经济社会地位低以及吸烟和饮酒等有关[2]。早期食管癌首选治疗措施为外科手术，然而大多数患者发现时已属中、晚期或伴有各种手术禁忌症而失去手术机会；并且放、化疗具有一定的毒副性，个体差异较大，多数患者难以耐受；同时也会给患者带来较大的精神压力，导致很多患者抵触这种治疗方式。而中医药的介入在不能手术的中、晚期食管癌患者的治疗中有一定的优势。

2 病因病机

食管癌主要症状表现为咽下困难，有阻塞感，甚则食入即吐。严师认为其可归属于中医“噎膈”病的范畴。噎即是噎塞，是指吞咽的时候哽噎于咽喉、食道，咽下不畅；膈即是格拒，是指胸、膈部阻塞不畅，饮食不下。正如《素问·至真要大论》中所载：“有饮食不下，膈噎不通，食则呕”。对于“噎膈”之为病，历代医家多认为其病机总属气、痰、瘀交结，与肝、脾、肾三脏有关。严师认为食管癌病位虽位于胸膈，但与脾肾关系密切，其发生发展的基础为本虚所致；本虚即为脾肾亏虚；脾为后天之本，主运化，脾气将饮食水谷转化为水谷精微，向上输注于心脉、肺脏，化生气血，经心肺向四周输布于脏腑诸窍，即《素问·玉机真藏论》所载：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”；脾虚则运化无权，水液输布障碍，聚而为痰；气血生化乏源，运行无力，日久成瘀，即《景岳全书》所载：“且凡人之脏气……脾主运化……今既食饮停膈不行……其在上者，非脾而何？”[3]。肾为先天之本，其一主藏精，即是封藏、贮存人体之精，而后主司人体的生长发育、生殖及脏腑气化；其二主水，即是主司和调节全身津液代谢。肾虚则闭藏功能障碍，津液代谢功能失调，继而出现痰饮积聚、气滞血瘀等脏腑气化功能减弱而致推动乏力的表现，即《医贯·痰论》中所载：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰……”[4]。可见脾肾不足则气血不畅，水液代谢失调，聚集于胃则阻隔胃气发为呕吐；积聚于胸膈则痰结；瘀阻食道，发为食道狭窄、哽咽不通。《金匮翼·膈噎反胃统论》中有载：“噎膈之病，大都年逾五十者……”[5]，并且有研究表明，食管癌患者年龄分布高峰男性为60 岁，女性为65 岁[6]，此皆因年过半百体质虚弱、脾肾功能衰退所致。综上，严师认为食管癌病因病机之要为脾肾不足。

3 补益脾肾，标本兼治

严教授根据临床诊治食管癌患者的特点，认为此病以脾肾亏虚、痰瘀互结证多见，治疗上应以补益脾肾为主，贯穿整个治疗，兼以化痰行瘀，治本为主，治标为辅，以达标本兼治、改善临床症状、改善生存质量、提高生存年限之效；与张景岳在《景岳全书》中所载：“凡治噎膈，大法当以脾肾为主……故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾”[7]不谋而合。用药上予“自拟方：黄芪40g、党参30g、茯苓15g、白术9g、薏苡仁24g、覆盆子15g、菟丝子30g(布包)、蜈蚣2 条、锻瓦楞子15g、山慈菇9g、白花蛇舌草24g、鸡血藤15g、姜制半夏9g、瓜蒌24g、代赭石9g、甘草3g”临证加减；方中以黄芪、党参补脾益肾，匡扶正气以驱邪；脾为生痰之源，脾健则痰生乏源，故而以茯苓、白术健脾兼以燥湿化痰；薏苡仁健脾渗湿兼以解毒散结；又痰的本质为水饮之邪，肾主水，肾虚则水液输布失调而致水饮内停，故以覆盆子、菟丝子补益肾精；并且现代药理研究表明黄芪、白术、党参有较好的免疫调节作用，促进骨髓造血功能的改善等，有明显的抗癌作用[8-10]。蜈蚣破血逐瘀、解毒散结；锻瓦楞子消痰化瘀、软坚散结；山慈菇、白花蛇舌草解毒消肿、化痰散结；四药相合使胸膈之瘀得以化散，并且现代药理研究表明蜈蚣、山慈菇、白花蛇舌草能有效的抑制癌细胞的生长及消灭癌细胞[11-13]；辅以鸡血藤养血活血之性，促进胸膈之瘀化散兼以养血扶正；姜半夏为燥湿化痰止呕之良药，姜制后增强其降逆止呕之性；瓜蒌涤痰宽胸散结，二药相合使积聚于胸膈之顽痰得以化散；代赭石重镇降逆，尤擅降胃气上逆之呕吐、嗳气；甘草调和诸药，顾护中焦；诸药相合，共奏补益脾肾，化痰逐瘀之效，使积聚胸膈之痰瘀渐渐消散，脾肾得以强健则痰瘀生化无源。

4 病案资料

卢某，男，78 岁，因吞咽困难、进食即吐6 个月，于联勤保障部队第900 医院经胃镜检查示食管中、下段占位狭窄；病理提示食道鳞状细胞癌。经多家医院肿瘤科就诊，皆因病程已至中、晚期，不能手术切除，并且患者拒绝放、化疗，表示想要通过保守治疗改善症状。经熟人介绍遂就诊于严师门诊中药保守治疗。2008-10-9 初诊。主诉：吞咽困难，流质饮食，进食后呕吐白色泡沫样痰涎及胃内容物，夹杂未消化食物，痰量少，色白质粘稠，口干苦，精神疲乏，小便可，大便欠佳，睡眠差；舌质色淡暗，舌下络脉暗，苔色薄黄腻，脉弦细。严师认为此属噎膈病范畴，辨为脾肾亏虚兼痰瘀互结证；治以补益脾肾兼以行痰化瘀之法；方用自拟方加减：黄芪40g，党参30g，蜈蚣2 条，山慈菇9g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，薏苡仁30g，姜制半夏9g，瓜蒌30g，鸡血藤15g，锻瓦楞子15g(先煎)，覆盆子15g，菟丝子30g(布包)，代赭石9g(先煎)，砂仁6g，天花粉15g，北沙参15g，炒酸枣仁15g，甘草3g。5 剂，水煎服，日一剂。

2008-10-15 二诊，服上方后，吞咽困难、进食即吐症状较前有所缓解。现症见：吞咽困难、食入即吐稍改善，口干苦较前有所缓解，小便尚调，大便难解，饮食量稍有增加，睡眠仍较差，舌脉同前。处方：初诊处方加益智仁15g、柏子仁15g。5 剂，水煎服，日一剂。

2008-11-10 三诊，患者上方服用十余剂，吞咽困难症状改善明显，食入即吐虽仍有发生，但已明显减少，现已可食少量半流质食物，偶有恶心呕吐，伴咳痰，痰量多色黄质粘，口干苦症状大减，小便调，大便质硬，排便不畅，较前有所好转，纳寐尚可，舌质色暗红，苔色薄黄偏腻，脉弦、数。处方：上方去北沙参、天花粉加石菖蒲10g、黄芩9g。5 剂，水煎服，日一剂。

患者门诊中药治疗一月余，疗效显著，而后门诊随诊九年余，皆以补益脾肾为治疗大法，症状虽有反复，但整体生活品质得到显著提升，于2018 年10 月因大腿骨折拒绝接受住院手术治疗，不久在家中逝世，享年88 岁。

按：严师认为此例患者为食管癌中晚期，癌肿日久耗伤脏腑之精，且患者年老脾肾渐亏，全身水液运化失司，故而积聚成痰瘀无以化散，互结于胸膈所致。因此其根本在于脾肾亏虚之精血不足，一诊患者吞咽困难、食入即吐，伴口干、苦，寐差；故加北沙参、天花粉生津止渴，炒酸枣仁养心安神兼以生津，砂仁增强和胃降逆之效。二诊患者吞咽困难、呕吐症状及口干口苦有所改善，伴口吐涎沫，大便欠，寐差；故以上方加益智仁温脾摄唾、柏子仁养心安神兼以润肠通便。三诊患者吞咽困难得以明显改善，呕吐频次减少，口干口苦大减，伴有痰热蒙心之象，故以原方去北沙参、天花粉加黄芩、石菖蒲清化痰热、开窍醒神。此例中患者属脾肾亏虚之痰瘀交结于食道所致噎膈，严师以扶正与祛邪兼顾之法，补益脾肾以扶正，则脾肾之气渐盛，驱邪外出之力渐强，痰瘀生化之力渐弱；兼以化痰行瘀以祛邪，加速痰瘀消散，取得良好临床疗效。