上尿路结石治疗的研究进展

黄雨，陈国俊

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院 泌尿外科，青海 西宁 810000）

1 泌尿系结石概述

泌尿系结石为在泌尿集合系统内形成的结石，为泌尿外科常见病及多发疾病。根据结石所处位置可分为上尿路结石及下尿路结石。据流行病学调查所知，我国泌尿系结石发病率逐年上升，我国目前已成为世界三大结石高发地区[1]。其中上尿路结石已成为泌尿外科最为常见的泌尿系结石，约占泌尿系结石的40%以上[2]。据近几年来国外一项横断性调查资料显示[3]，我国成年人肾结石的患病率可达6.4%。肾结石的治疗方式取决于其类型、大小、位置等。上尿路结石治疗方案随着科学技术及器械更新及改变，泌尿系结石的治疗逐渐由有创向微创甚至无创发展，现经皮肾镜碎石取石术已成为复杂上尿路结石及直径大于2 cm的肾结石常规标准治疗方式[4-5]。本文就上尿路结石治疗方式做以下综述。

2 上尿路结石治疗的历史发展及治疗方式

上尿路结石是指肾结石及输尿管结石，而90%及以上的输尿管结石的形成是于肾内形成而降落于输尿管的[6]。上尿路结石的治疗方式取决于结石成分类型、形状、大小和位置。对于泌尿系的较小的结石（直径<4 mm）可以自然通过，而较大的结石（直径>6 mm）则需手术治疗。目前体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜（URS）和经皮肾镜取石术（PCNL）为泌尿外科常规手术治疗上尿路结石的治疗方法[7]。上泌尿系结石的外科治疗最初是采用开放手术治疗，如行肾盂切开取石术。而术后患者因手术创伤大，出血多、术后恢复慢等情况，临床应用受到限制。1976年瑞典Fernsttorm及Johansson首次采用经皮肾镜取石术治疗肾结石，结石的治疗开始向微创迈步[8-9]。膀胱镜及X线的临床应用，各式尿道取石术亦随之出现并广泛应用。1980年德国Chaussy开始采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗尿道结石并获得成功，加之输尿管硬镜及软镜的迅速发展，碎石设备的不断更新改进，泌尿系结石的外科治疗方法越来丰富。1984年经皮肾镜传入中国，1992年我国吴开俊、李逊教授在传统经皮肾镜基础上改进发明出微创经皮肾镜[10]。目前泌尿系结石的治疗正朝创伤小、出血少、恢复快等方向发展。

3 上尿路结石的治疗方式

上尿路结石的治疗当遵循以下原则：解除梗阻、保护肾功能、排出结石并防止复发。结石病人相关治疗方式需根据患者年龄，结石位置、大小，有无临床症状以及主治医生治疗经验等相关因素综合决定，切勿以同种治疗方法治疗所有结石患者的病情[11]。

3.1 等待观察治疗。对于年龄较高、手术风险大、无临床症状以及较小结石（直径小于10 mm）的患者可先予以等待观察，做好饮食调整（根据结石的相应组成成分针对性增加或减少相关物质摄入）[12]、定期复查和随访等工作。如大量饮水、适当锻炼以及改变生活方式。若病情进展（出现肾绞痛、血尿等），则及早干预进行手术治疗。

3.2 药物治疗。当初次发现上尿路结石，可先予以药物治疗。可用于单独的排石治疗、术后辅助排石以及结石复发的预防治疗。据研究调查结果提示对于某些结石，口服药物治疗可达溶石的效果[13-14]。钙类结石泌尿系集合系统内成石物质的超饱和度起着关键性作用，予以噻嗪类药物及饮食控制可有效减少结石形成。如尿酸结石碱化尿液是治疗的关键，目前常使用枸橼酸钾以及别嘌醇等药物治疗。对于上泌尿结石直径小于4 mm的患者，可暂不行手术治疗，先予以适当药物进行对症处理，嘱患者多饮水和运动，结石大多可自行排出。同时在行药物排石过程中，可辅以α受体阻滞药以及中药制剂辅助排石，这类药物主要通过利尿、增强输尿管的蠕动、降低输尿管平滑肌张力等促进结石排出。此外，药物排石配合手术治疗（如ESWL）可显著提高治疗疗效，提高结石清除率。

3.3 手术治疗。随着医学技术及器械更新，目前泌尿系结石手术治疗方式不再是开放性手术治疗为主，如：肾盂、膀胱切开取石。当下泌尿系结石的常规外科治疗方法首选创伤小、术后恢复快的ESWL、URS、PCNL等手术方式。其中经皮肾镜碎石取石术在处理复杂的鹿角形结石、经多次体外冲击波碎石无效及无法行输尿管镜处理的结石中占据着重要地位。

3.3.1 体外冲击波碎石术（ESWL）：自1980年该技术在临床应用以来，该技术的应用使得80%肾结石患者避免行输尿管镜碎石取石术以及经皮肾镜手术，其效果取决于结石的体积、大小、位置、结石的构成和肾集合系统的解剖情况等相关。目前ESWL常用于行泌尿系B超、腹部X线平片、腹部CT检查确诊为肾结石及输尿管结石，且结石直径小于2 cm。因技术操作、术中术后安全性以及其排石需经正常腔道排出等原因，有以下禁忌症为：①妊娠、有慢性心血管疾病、全身出血性疾病、肾功能不全、严重肥胖者；②存在泌尿道感染、泌尿道存在器质性梗阻以及既往行肾输尿管手术者；③输尿管存在先天性畸形者。

3.3.2 输尿管镜取石术：该治疗方法在输尿管镜下采用不同碎石方法（液电碎石、气压弹道碎石、超声碎石及激光碎石等方法）将泌尿系结石击碎后取出，从而达到治疗目的。通常适用于肾结石ESWL碎石失败及碎石后结石排出困难者，输尿管结石等。治疗效果同结石大小、位置及手术者的熟练程度相关。有资料指出，选用适当碎石方式，直径小于2 cm的上尿路结石行输尿管镜碎石取石的碎石率在可达92.3%。对于大于2 cm的上尿路结石，据相关研究提示一期及二期输尿管镜碎石的结石清除率可高达90.6%。

3.3.3 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：该手术通过建立从皮肤到肾集合系统的工作通道来进行碎石取石，此手术的出现改变了上尿路结石治疗需行开放手术的格局。随着近二三十年的技术及器械更新，PCNL目前创伤更小、术后结石清除率更高等。目前PCNL已成为直径大于2 cm的肾结石、经ESWL及输尿管镜碎石取石术失败的病例以及鹿角状结石的首选治疗方式。而近年来，出现了Guy’s分级系统、S.T.O.N.E评分系统及CROES评分系统等相关肾结石评分系统，其通过对患者相关临床资料经过系统分析后对PCNL术后结石清除率及术后并发症进行预测评估，现已通过国内外大量的临床证实其评分系统的有效性，使得PCNL这一手术方式更加系统规范化，并大大提高手术的安全性和有效性。

4 上尿路结石治疗预后及相关预防

从技术上泌尿系结石经手术可基本将已形成的结石彻底清除，但泌尿系结石的形成往往非泌尿系统异常所致，其与全身代谢紊乱、饮食及遗传因素息息相关，故术后复发率高，即手术治疗治标不治本。唯有对泌尿系结石的形成原因进行针对性治疗方可从最大程度上预防结石的复发。手术治疗后，建议对结石成分进行分析，再根据结石成分对患者进行生活饮食方面的指导教育。如：草酸钙结石可限制豆类、菠菜等的摄入；尿酸结石患者可口服别嘌呤减低尿酸，同时服用枸橼酸钾碱化尿液；胱氨酸结石口服青霉胺降低尿胱氨酸水平等。结石形成原因的话，可加以针对性进行治疗，从源头上减少结石形成可能。

5 结论

自泌尿系结石的外科治疗及治疗思维方式自ESWL、PCNL、URS等创造性手术改变治疗现状后，已有30余年无突破性进展。泌尿系结石的外科治疗跟据结石所在部位，已形成相应全面的治疗体系。相关碎石技术现可将结石击成碎块化甚至粉末化，PCNL所用镜鞘直径越来越小，如UMP、SMP等。泌尿结石的治疗虽逐渐变得更微创、高效和安全，但对患者身体的损害终究难以避免。近些年来相关分子基因领域得到突破性进展，如VDR、CDH1等基因已被证实与泌尿系结石的发生存在风险关系。靶向治疗及免疫治疗登上医疗大舞台并迅速占据市场。希望将来对结石的形成机制及相应靶点有突破性进展，能够更好的预防和治疗泌尿系结石。