医学临床实践教学的现状与对策

2021-01-07徐美林蒋芳帆刘华

世界最新医学信息文摘 2021年19期

徐美林，蒋芳帆，刘华

（1.北京大学第三医院延庆医院，北京 102100；2.北京市延庆区医院，北京 102100）

0 引言

现如今，发展最迅速的就是科学技术，在科学技术发展的同时，公众健康意识也随即的提高，所以，现在急需培养负责任、拥有优良医学水平以及高人文素质的医学人才。21世纪初，国际医学教育委员会正式推出了《全球医学生的最低基本要求》文件，该文件要求世界各地的医学类院校的学生在正式参加医学类工作之前必须具备的一些基本素质，包括专业的医学基本知识，临床基本技巧，行为和职业道德等。这份文件的宣布，不仅建立了国际医学教育标准的平台，而且还成为我国医学类院校教育学生以及衡量其教育质量的标准[1]。临床医学是一门非常实用的科学，医学生可以通过学习医学书籍来学习基本医学知识，但是，临床技能、专业态度以及如何将知识转化为最终医学生临床工作的能力，都需要通过不断的临床实践才能逐步得到提高。临床实践教学对于医学生和临床医生的影响是至关重要的。若想成为一名合格的医生，医学生就必须通过不断的临床实践，复习和强化从医学书籍学习到的基础知识，逐渐熟悉临床技能和积累经验。

1 临床实践教学的现状

1.1 现阶段实习医生欠缺临床独立实践的机会。执业医师受到《中华人民共和国执业医师法》的要求和监督，在从事临床医学工作之前，必须经过严格的理论和技能评估获取执业医师资格。因为现阶段正在实施《医疗事故处理条例》；患者受到某些片面舆论的影响，自我保护意识和法律意识在逐渐提高，并且他们也有权拒绝实习医生为他们服务。所以，这使得实习医生在临床工作中独立进行临床手术的机会大大减少。

1.2 医学生对临床实践不够重视。培养临床医学专业人士需要五年的时间，在这期间，临床实习和临床见习约占专业教学总时数六成，而在七年临床医学专业中，临床实践实践占专业教学总时数的一半。但是，医学生往往在临床实践期间也会面临就业的压力或者研究生考试等方面因素的影响，致使他们忽视了临床实践是培养临床操作技能和临床思维能力的关键，所以很多医学生在见习期间没有利用好学习和亲自操作的机会，把大部分时间都花在了准备考试和就业上。

1.3 临床教师的教学质量难以得到保证。目前，医院的大多数临床教师都是住院医师，对实习医生的教导成为了他们的“额外工作”。他们每天都有着大量的临床医学工作，在处理本职工作之余还需要教导实习医生，并且某些医生也没有教学经验，导致在教学过程中，难以系统地传授给实习医生知识。除此之外，有些临床教师会利用医学生来减轻他们的工作压力，比如，让学生们花费大量时间在琐碎且技术含量低的任务上[2]。

1.4 临床实践资源短缺。近年来，国家对医学方面的教育越来越重视，医学类院校的数量在增加，医学生规模也在扩招，医院病床的数量没有相应增加，但是医院实习的实习医生人数却在不断增加。经常会有十几个实习医生围着一个病人的情况，这使得床旁教学越来越无法适应当前的实际教学。在此期间，他们在每个科室的实习时间都很有限，不能保证每个人都能在实习期间遇到可以提升自己能力的典型病例。

1.5 团队合作意识欠缺和人文素质的薄弱。个人能力在错综复杂的医疗保健体系当中的影响非常有限，如何拥有团队合作意识和较高的人文素质是关键因素。团队合作是保证医务人员安全、高效工作的基本，是医疗服务最基本的组成部分。因为计划生育的实施，现如今大多数医学生都没有兄弟姐妹，缺少在大家庭生活的经历，所以这会导致医学生以自我为中心，缺乏为医学献身的精神，并且人与人之间缺乏良好的沟通的情况。伴随社会的发展，传统的生物医学模式逐渐转变为生物心理社会医学模式，这也要求临床医生不仅要治愈疾病，而且还必须具有良好的人文素质，学会用合适的方式协调医生和患者之间的关系。但是，现阶段临床实践教学依旧遵循传统的概念把侧重点放在指导学生掌握基础理论、基础知识和基本技能，它缺乏对医学生的在集体中的互助意识、职业价值，态度，行为和处理医患关系之间的培养和教学。

教师对临床教学不够充分重视，带教老师参差不齐对学生只管使用不管教，使学生知其然而不知所以然。少数带教老师不明确实习生实习期间应该是“巩固和应用学过的知识，而不是知识的扩展”这一教学原则，临床带教中不重视基础知识的运用，脱离眼前的病例而高谈阔论。带教方法机械单调，因平时工作繁重，教学查房只是介绍病史，指出体征：道出诊断治疗，忽视让学生参与分析和解决问题能力的培养，对带教工作敷衍。进行技能操作，较少让学生参与，即使参与，实习生也仅知操作过程，不知有关注意事项及问题处理办法，使学生的操作能力下降。有些带教老师对病人的诊疗计划心中有数对实习生讲解得很少缺乏与学生沟通，不求效果。学生方面。做病史汇报及记录书写时，医学口语技能较差表达不严，重点不突出。在病案书写方面，首先对病历书写的重要性认识不够，态度不认真，字迹潦草不注意详细地询问病史，采集资料，病史记录不够完整和准确，不能准确地作出第-诊断，体检描写不当顺序顺倒，漏写，医学术语不规范签字凉草。病程记录重点不突出，流水帐式记录，繁简不得当，对上级医生的查房记录不全面，遗漏了分析与诊疗意见对辅助检查的结果，照抄无分析。缺乏自动学习的积极性，老师讲什么听什么，部分实习生对某些不感兴趣的科室，实习的积极性不高认为将来自己不会从事这样的科室，学习的好坏对将来工作影响不大。医德医风方面受社会不良风气的影响不少学生劳动纪律松散，床边学习态度不严谨，缺乏主动关心病人的态度。择业观念的改变:新形势下学生需双向选择，自谋职业。虽然我们已把毕业实习提前半年完成，避免了以往实习期间忙于奔波就业之事而分散精力，但仍有部分同学把主要精力放在学习外语及考研上因此，实习期间不能很好的温习学过的课程，造成基础理论不扎实，实际操作不熟练。

2 改进临床实践教学的两项措施

2.1 维护实习医师的合法权利。我国现行的医学法规没有明确规定医学生可以参加并进行诊疗。面对当前密切的医患关系，在能确保患者权利不受到损失并遵守医疗日常规范的前提下，教育和卫生等部门应就实习生的实习权、医疗权、书面法律效力等问题制定出具体的规章制度。

2.2 临床教学方法多样化。挪威Laerdal成立于二十世纪四十年代，是世界上首个推出心肺复苏模型的公司。当今最先进的教学模型‘SimMan全身成人模拟病人’就是这间公司生产的。医学仿真教学以高科技和模具为实践对象，大大减轻了临床实践资源匮乏的压力。同时，它尽可能接近真实的人体结构和临床环境，使医学生都处于这种教学模式中。在这样的环境中训练就像在医院环境中治疗疾病。随机重现病例多样化的功能可以使医学生根据具体情况与指导老师一起创造属于他们的模拟学习情境，让医学生更加有效地学习一些临床实践中可能遇到的典型或罕见病症；它操作安全，功能强大，具有纠错功能，医学生不需要害怕在手术过程中出错，不会因手术不当给病人带来痛苦，也不会带来不良后果。他们可以反复练习，直到掌握了操作技能[3]。

2.3 制定相应的规章制度，提高教师的教学动机。教学医院不仅需要注重临床和科学研究，还应继续建立和完善有关教学管理的制度。具有杰出教学和教学贡献的教师应与具有杰出临床和科学研究经验的教师一视同仁。对参加临床教学和培训的老师推出适当的激励政策，或组织由教学老师领导的实习知识竞赛等。提高教师的积极性教师参加临床教学，从而重视临床教学工作和实习生的培养。

2.4 推广全国医学院校大学生临床技能竞赛，检验临床实践教学。卫生部和教育部联合举办的“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”已经有十年的历程了。本次大赛每年举办一次，目的是增强临床技能培训在医学教育中至关重要的地位，促进实践教学方法的完善和理念的变革。该比赛包括：全科医生应掌握的全部基本技能；简单操作技能考核；团队合作意识和临床思维能力等，这些考核增加了医学生的人文素养，团队合作意识和临床思维能力等等。为了调动医学生持之以恒，坚持不懈，和坚忍不拔的医学精神，每年的竞赛题目范围也在不断完善，越来越多的鼓励政策也需要相继推出，目的是让医学生不断的完善自己的综合技能，实践经验，为日后参加正式工作，奠定基础[4-5]。

提高对病历书写质量重要性的认识。病历书写是临床医师的一项重要基本功，它体现了一个医院的医学质量和学术水平。实习生书写的病案构成了医院病案的内容之一，其书写质量的高低，不仅可以反映出临床实习教学效果，而且影响到病案的质量。具体措施如下：医院在录用新分配学生时，有必要对其病历书写水平进行考核，以提高医学生对病历书写质量的重视程度：把病历书写纳入岗前培训，使他们对病历作为教学科研和政法工作的宝贵素材和重要依据有一-个充分认识。

对实习生应尽量少用电子病历模板，只有通过写大量的病历，反复训练，在临床中多间、多写，才能不断充实自己提高病历的书写水平及医学术语的表达能力：建立实习病案登记制度为为更于提取学生书写的病案，凡实习生在本科室实习期间书写的病历多应进行一登记，出科时上交给科教科，在出科考试时随机抽取以备检查。而不是目前仅由学生自已挑二本最佳的病历备查，只有这样才能让学生书写好每一本病历。开展实习生书写病历的奖罚制度。对质量好的医学文书及质量差的医疗文书都应进行展览，以利取长补短共同提高，出科时举行一次病历书写竞赛，评出一二三等奖，发给荣誉证书，调动积极性。