张京春教授从肝论治心系疾病的临床经验

辛娜，张京春

（1.海淀区西北旺镇社区卫生服务中心，北京 100000；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

0 引言

张京春教授，系中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，教授，博士生导师，博士后指导老师。现任首届北京中医药学会宫廷医学研究专业委员会主任委员，国家中医心血管病临床医学研究中心委员等。师从著名中西医结合专家、国医大师陈可冀院士。张教授从事心血管病临床及研究工作30余年，博古通今，在从肝论治心系疾病方面造诣颇深，形成了其独特学术思想，经临床实践验证疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，聆听师训，获益匪浅，现将张教授的学术思想和诊疗经验总结归纳如下：

中医心系疾病以心本脏疾病为主，常涉及及肝、肾、脾等脏腑相关病变，较之现代医学之心血管疾病包括范围更广泛。常见疾病：心悸、胸痹、不昧、头晕等中医心系范畴的病症，究其疾病发生不但与心的生理、病理特点密切相关，肝脏在心系疾病的发展演变中亦影响颇深[1-2]。张京春教授从长期临证经验中剖析总结“从肝论治”心系疾病理论，常获佳效。

1 从肝论治心系疾病理论探究

1.1 肝与心五行相关。肝与心的关系是中医脏象学说的重要内容《素问·玉机真藏论》云:“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死”，《素问·阴阳应象大论》曰:“肝生筋，筋生心，肝主目”提出肝与心在病理上相互影响。在中医五行学说中：肝属木、心属火，五行之中，木生火，木为火之母，火为木之子。在五行传变中肝、心之病理表现为 “母病及子”“子盗母气”，肝脏病变可累及心。

1.2 肝心经络相系。经络循行上看，心肝两经均经过胸胁且交于心中。“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季肋之间，循胸里属胆，散之上肝贯心。”[3]足少阳胆经连通心肝。更有学者研究古代不同时期对胸痹真心痛的治疗常选足三阴经穴，肝经大敦、行间、章门、太冲为治疗胸痹常用之穴[4]，通过针刺肝经以治心系疾病。

1.3 肝心功能互用。心主血脉，统帅一身气血，具有推动全身气血运行的功能。肝主疏泄，且能藏血，在血液的生成、运行及储存方面与心之功能相辅相成。肝主疏泄，肝喜调达，血脉运行通畅；肝藏血，储藏血液、调节血量，利于血脉正常运行。心肝两脏相互作用，肝助心脉气血通畅，同时心脉得通，气血滋养周身，肝受濡养，肝气得畅。固有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏[5]。”

1.4 肝心情志相关。心主神志，肝主疏泄。心主血、肝藏血主疏泄为气血调节之枢，故人的情志活动与心肝关系密切。心藏神，肝藏魂，而魂随神之往来，可见魂神相连，心肝联系密切。而肝体阴用阳，主疏泄，调畅气机，气血顺畅；心主神志的物质基础依赖于气血充足，气机顺畅；肝气条达，心气充沛，互相促进协助，共达精神和谐安定之效。

2 张教授在临床中常用调肝法

历代医家均有论述调肝之法[6]，其中清代著名医家王旭高被后世誉为“治肝楷模”，在其代表作《西溪书屋夜话录》[7]中提出“肝病最杂，而治法最广”，并总结出治肝三十法，具有极高临床指导价值的。吾师博古鉴今，结合临床辩证总结常用“心肝同治”[8]之调肝六法：疏肝法、补肝法、清肝法、平肝法、暖肝法、搜肝法，极具指导意义。

2.1 疏肝法。疏肝法是顺应、疏导肝气之法，主要适用于情志失常而至肝气郁结、气机不畅，常伴有气滞血瘀，临证常用疏肝理气法、疏肝活血法及疏肝理脾法等[9]。张教授临床疏肝之药选辛散之品，常用的中药有柴胡、川芎、郁金、香附、香橼、佛手、玫瑰花、陈皮、苏梗、青木香、醋青皮、广木香、薄荷等。常用方剂有柴胡疏肝散、越鞠丸、四逆散、等；若肝郁犯脾，出现肝木克脾土之脾虚之证，可在疏肝药物中配伍健脾之品，方选逍遥散，兼加郁热可用加味逍遥散；若肝郁日久出现血瘀证候，可选用血府逐瘀汤、桃红四物汤等疏肝活血之方。

2.2 补肝法。补肝法是指补肝之阴血、滋养肝阴液以柔肝养肝之法。主要适用肝阴不足而至心脉失养之心悸、惊悸、头晕、失眠多梦等证。张教授临床上常用补肝法之中药有阿胶、当归、白芍、川芎、生熟地、枸杞子、制首乌、柏子仁、鸡血藤、柏子仁、炙甘草、五味子、玄参等。代表方剂有一贯煎、六味地黄丸、四物汤、酸枣仁汤、人参归脾汤等。

2.3 清肝法。清肝法是泄肝中之热，清肝胆之湿热。主要包括清肝泻火法、清肝利湿法、清肝凉血法等[10]，适用于肝火炽盛证、肝经湿热证及肝热出血证。用药多选寒凉之品以清肝经之热邪和湿邪，张教授常用的药物有龙胆、川楝子、黄芩、菊花、栀子、夏枯草等。代表方剂有龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等。

2.4 平肝法。平肝法是指使调和肝之气血阴阳，使肝体得疏、肝用得健、气血调和[11]。主要适用于治疗肝之阴血亏虚而致肝阳浮越而上亢之症，主要治法有平肝潜阳法、滋阴平肝法、镇肝息风法等。因此平肝法用药多矿石、介类之类，张教授常用平肝的中药有磁石、天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、代赭石等。其中代表方剂有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等。

2.5 暖肝法。暖肝法是指寒凝肝脉，使气血凝泣、肝脉拘紧而至寒凝血瘀，张教授临床常用之品有小茴香、干姜、橘核、荔枝核、乌药、吴茱萸、肉桂、蜀椒等。代表方剂有暖肝煎、天台乌药散、吴茱萸汤、当归四逆汤等。

2.6 搜肝法。搜肝法，肝五行属木，中医理论认为风木之藏，与风气相通，素问病机十九条“诸风掉眩、皆属于肝”（中医基础理论），搜肝法指搜肝经之风邪，适用于风邪流窜经络，经久不愈，而出现口眼歪斜，肢体活动不利，麻木疼痛抽搐等症状；风邪致病善行而数变，表现为变换无常，突发突止，与心悸、眩晕等发病特点相似，在应用中主要为搜风活血通络法。虫类药物性善走窜，搜剔经络之功颇佳，故常临床常以虫类药为主入经络搜剔风邪。张教授常用的药物主要有全蝎、地龙、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕等。

此上从肝论治之法为张教授临床治疗心系疾病常用辨证论治之法，间或二法共用，随症治之。

3 从肝论治心系疾病在临床中的应用

心系疾病临床常见胸痹、心悸、眩晕、不寐等与中医心系相关的疾病，与现代西医学冠心病、心律失常、高血压、失眠等疾病症状表现相符，以下列举张老师以从肝论治理论思想为依据辨证剖析心系疾病。

3.1 “从肝论治”理论在冠心病治疗方面的应用。在传统中医学理论中并无冠状动脉粥样硬化性心脏病病名，但总结冠心病临床特点发现与中医“胸痹”“脉痹”“血痹”等病名相互对应。在《杂病源流犀烛》[12]中有云:“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、胆、肾、心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛”提出胸痛治肝的思想。从肝论治角度来看，其病因病机多为气血亏虚，脏腑功能失调，肝失疏泄，气机不畅，而影响水液代谢，水停化痰，血滞成瘀，痰瘀等产物蓄积，痹阻心脉，而致胸痹的发生。此外老师认为，精神情志失常，气机逆乱，使血脉受损，心脉痹阻，发为胸痹[13]。在临床治疗方面多以活血化瘀法、温通法、化痰法、益气养阴法等常用治法。张老师在对冠心病的诊治过程中，除着重调养气血、清肃痰湿瘀浊、通利心脉、宽胸通痹外，根据辨证分析还在治疗中适当调畅情志、调顺气机、清肝利胆，通过整理老师有效方剂分析，常用药物如：川芎、柴胡、白芍、茯苓、延胡索、酸枣仁、枳壳、黄芪等，常用方剂：四逆散、瓜蒌薤半夏汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、逍遥散等方剂，同时老师吸取经方、时方用药规律结合临床实践自拟疏肝宁心汤屡获佳效。

3.2 “从肝论治”理论在心律失常治疗方面的应用。心律失常是指心脏活动的起源和（或）传导障碍所致的心脏搏动的频率和（或）节律异常。包括室性心律失常、室上性心律失常、传导阻滞等。心律失常为临床常见的心血管疾病，可单独出现也可伴随其他疾病一同出现。在中医理论中，常将心律失归属于“心悸”、“怔忡”等疾病范畴[14]，发病时心中悸动、惊惕不安、不能自主甚则昏厥等。中医理论认为心悸是由于阴阳气血亏虚，或痰浊瘀血内阻心脉，而导致心失濡养、心脉不畅、心神不宁、心不能行其正常职能而发悸动。

《灵枢·厥病》篇首先提出肝心痛：“厥心痛、色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”，仲景《伤寒论》”少阴病，或悸……四逆散主之”以疏肝法治疗心悸；更有《明医杂著·医论》“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说。张教授认为从肝论治角度，精神情志不顺遂，七情太过或不及，肝气不舒，气机疏泄不畅达，而形成气机郁结，影响心气功能而发生悸动不安。张教授治疗心悸常用中药有甘松、煅牡蛎、延胡索、酸枣仁、白芍、炙甘草、桂枝、麦冬、仙鹤草、天麻、党参、煅龙骨、全蝎、炒蒺藜等。常用方剂四逆散、调肝益气定悸方、炙甘草汤、酸枣仁汤等。其中调肝益气定悸方为张教授根据从肝论治心系疾病思想，结合临床经验自拟创新方，该方中甘松、延胡索，疏肝理气；白蒺藜平肝解郁；酸枣仁、煅牡蛎，养肝安神；麦冬、白芍，柔肝滋阴；炙甘草、党参、仙鹤草，益气补虚。全方疏肝、平肝、养肝、柔肝并用，集中体现张教授思想精髓。

3.3 “从肝论治”理论在高血压治疗方面的应用。高血压是现代医学的病名，中医古代文献中并没有高血压病相关的论述，但在中国古代文献中有多处记载关于高血压的症状、病因病机、转归及并发症等的论述，就目前的中医发展来说，多数的学者将高血压病纳入中医的“眩晕”“头痛”“脉胀”“风眩”的范畴[15]。

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，由此可见，古代医家已经认识到肝脏是眩晕的病位所在。中医藏象理论认为肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动。肝主疏泄，依赖肾精充养，素体阳盛，肝阳偏亢，日久化火生风，风升阳动，上扰清窍，则发眩晕。

长期忧郁恼怒，肝气郁结，气郁化火，肝阴暗耗，阴虚阳亢，风升阳动，上扰清窍，发为眩晕。肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝阴不足，肝阳上亢日久，不但耗伤肝阴，亦可损及肾水。水不涵木，阳亢于上而发眩晕。

张老师从肝论治高血压侧重平肝、疏肝、清肝之法，采用补肾清肝活血之法，兼顾对心、脑、肾等靶器官的保护，常用特色方：补肾清肝方加减。另天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、杞菊地黄汤等亦常用之。

4 病案举隅

病人，女，27岁，2018年6月28日初诊，诉半年来出现心慌、胸闷、气短症状，工作压力时易发作、加重，平时性情急躁，口干、喜冷饮，纳眠可，大便溏稀，每日一次，舌尖红、苔白，舌下有淤洛，脉沉弦。于阜外医院诊断“心律失常”，拒绝服用西药治疗，特前来门诊服中药治疗。既往经间期出血，未治疗。辅助检查：（2018年6月11阜外医院）Holter：窦性心律，频发室早，部分呈二、三联律，部分呈间位性，偶发房早。刻下症见：心慌、胸闷半年，与情绪有关，素日平时性情急躁，口干、喜冷饮，稍怕热，体力不佳，偶有气短，纳眠可，大便溏稀，每日一次，舌尖红、苔白，舌下有淤洛，脉沉弦。处方：炙甘草15 g，太子参15 g，桂枝6 g，生地12 g，甘松15 g，延胡索15 g，煅牡蛎15 g，酸枣仁20 g，麦冬10 g，天麻15 g，当归12，川芎15 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，牡丹皮15 g。

14剂，早晚分服，嘱其少饮咖啡、茶等含兴奋性成分的饮食。7月11日二诊，述心慌症状好转，平日发作频率减少，唯紧张时仍有发作，体力较前好转，月经期血块较前减少，近日偶有呕吐，无反酸，纳眠可，大便仍不成型，小便可。舌暗红，苔白，脉弦滑数。上方去太子参，加清半夏10 g，生姜6 g，党参15 g，炒白术20 g，山药15 g，减酸枣仁10 g，牡丹皮10 g余药不变。14剂。8月2日三诊，述不适症状明显减轻，偶有心悸发作，无反酸、纳可，多梦，大便偏稀，小便可。舌暗红，苔白，脉弦。Holter（2018年7月30日）：窦性心律，偶发室早。上方取去生姜，酸枣仁20 g，芡实30 g，山药20 g，余药不变，14剂。

按：该患者明确诊断为心律失常，频发房早，经西药治疗效果不佳来诊，结合其症状表现及舌苔脉象辨证为气阴两虚兼有气滞之心悸。处方四逆散疏肝理气、炙甘草汤益气滋阴，使气血阴阳调和，心悸得止。该医案患者心律失常发作与情绪相关，紧张时易发作，肝气郁结、气机不畅、心脉瘀阻、心失所养发为心悸，老师用药以疏肝理气为着手点，选方四逆散以疏肝解郁，结合其他症状佐以益气、养阴、温阳复脉之品，效果颇佳。