1 例肝胆管细胞癌TACE 术后合并多种并发症的护理

2021-01-07唐黎

世界最新医学信息文摘 2021年19期

关键词：毒血症顽固性脓肿

唐黎

（陆军军医大学第一附属医院血管外科，重庆 400038）

0 引言

本文总结了一例肝胆管细胞癌TACE术后合并多种并发症的护理。对患者出现的肝脓肿、脓毒血症、低蛋白血症、血小板减少、顽固性呃逆等多种并发症进行了针对性的护理，经过21天的治疗及精心护理，患者好转出院。先将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。患者，男，66岁，因“胆管细胞癌切除术后复发”于2019-09-05收入我科，患者既往有脾功能亢进史，脾大。于入科当日在局麻下行肝动脉灌注化疗栓塞术，术中予载药微球1g（100～300微米）载盐酸表柔吡星80 mg+注射用洛铂50 mg制成的混悬乳液栓塞肿瘤血管。右股动脉穿刺点采用闭合器止血，术后第二天，患者出现间歇性寒战、高热，体温最高达39.6℃，术后间断呃逆，呈进行性加重，09-13患者突发右上腹疼痛，腹部CT提示：肝脓肿。查血结果示：白细胞（WBC）9.72×109/L、中性粒细胞性百分比（Neu%）：96%；降钙素原（PCT）：2.49 ng/mL，C反应蛋白（CRP）：173.29 mg/L，血小板计数（PLT）为17×109/L，白蛋白：24.4 g/L；血培养示：革兰氏阴性杆菌，考虑脓毒血症。医嘱予持续心电、血压监测，吸氧3L/分，予抗感染、升血小板、保肝、补充白蛋白等治疗。于16日晚在局麻CT引导下行肝脓肿穿刺引流术并留置引流管，行脓液细菌培养，示革兰氏阴性菌。9～25日复查白蛋白：30.1 g/L，PLT：80×109/L，WBC：6.8×109/L，降钙素原（PCT）：0.44 ng/mL。经过升血小板、补充白蛋白、抗感染、留置引流管引流9d后症状好转，带管出院。出院时患者未再出现寒战、发热、呃逆、右上腹疼痛等不适。血培养阴性，血小板升高，降钙素原明显下降，提示治疗效果较好。

1.2 手术方法。取仰卧位，常规消毒铺巾，在局麻（2%利多卡因注射液）下，经右侧股动脉穿刺，置入导管鞘5F，在超滑导丝150引导下用肝动脉导管5F插管至腹腔动脉干、肝总动脉，以速度2～5 mL/s，剂量8～25 mL行DSA造影示：由右肝动脉分支血管供血。用微导管超选择插管至右肝肿瘤供血血管，在透视下缓慢注入由载药微球1g（100～300微米）载盐酸表柔吡星80 mg+注射用洛铂50 mg制成的混悬乳液栓塞肿瘤血管致血流缓慢，退管至肝固有动脉复查造影见肿瘤未再染色。术毕拔管，用血管闭合器闭合穿刺点止血，术后安返病房。穿刺侧肢体制动2-4小时。

2 护理

2.1 肝脓肿、脓毒血症的护理。肝脓肿发生原因：在肿瘤组织缺血缺氧液化性坏死的基础上继发细菌感染，介入术中使用的化疗药物使患者的免疫力下降或手术时污染。胃肠道或胆道手术也是肝脓肿形成的最显著的危险因素之一[1]。肝脓肿临床表现有肝大、肝区疼痛、寒战、发热、白细胞增多。脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征。临床上，脓毒血症导致的脓毒血症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%～80%[2]。

针对其护理：① 密切监测生命体征的变化，4 h测量体温1次，并及时记录体温。体温在38.5℃以下无其他不适嘱适量饮水或物理降温；体温在39℃以上可使用解热镇痛药，注意观察体温变化，患者有无虚脱，及时补充水分，更换汗湿衣服。②关注病人的生化及培养结果，做到正确采集标本，避免污染；把握采集时机，尽量在使用抗生素前采集，血培养应在患者寒战、高热时采集；根据药敏结果选用敏感抗生素，了解三无史，正确做皮试，明确抗生素给药时间，按要求正确配制，做到现配现用，同时了解其药物的毒副反应，输液期间加强病情观察，注意用药后的反应，注意观察患者神志、意识，及休克等中毒症状，如有异常情况，立即报告医生，做好护理记录，备齐抢救物品，随时做好配合医生抢救的准备。以防患者出现过敏性休克等严重不良反应。③严格无菌操作，做好接触隔离措施，给病人安排单人房间居住，限制留陪及探视人员，床尾备消毒液。加强接触病人前后的洗手。用0.02%呋喃西林做口腔护理，并仔细观察患者的口腔粘膜、舌体、牙龈有无红、肿、热、痛、出血、溃疡、脓肿等，警惕二重感染。④做好病人的饮食指导：宜给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。⑤对患者疼痛性质、程度给予认真评估，轻度疼痛患者可采用音乐疗法、分散注意力等可缓解疼痛，若患者为中度、重度疼痛则可按照WHO三阶梯镇痛原则，遵医嘱予有效的镇痛剂，从而有效控制疼痛[3]。该患者术后出现肝脓肿、脓毒血症，可以说既是偶然也是必然。因病灶大，胆囊切除术后，此次又是行的载药微球栓塞，其特点就是药物释放慢、栓塞更彻底，这些都是形成肝脓肿的重要原因。虽然肝脓肿是TACE术后出现的并发症，但肝脓肿治愈后通常可致肿瘤的坏死更为彻底、完全。所以术后出现肝脓肿对于患者而言并非完全是坏事，从某种意义上来讲，这何尝不是应祸得福。

2.2 控制感染及引流管的护理。行经皮脓肿穿刺抽液引流术后，脓液细菌培养提示革兰氏阴性菌。经药剂科会诊后使用泰能、头孢曲松进行抗感染治疗，留置引流管期间，患者可取半卧位，利于引流；引流袋悬挂应低于穿刺点20～30 cm。注意观察伤口敷料情况，及时更换。密切观察引流液的性状、量及颜色等，并做好记录；保持引流管通畅，防止引流管打折、脱落等；及时更换引流袋，更换时需做到严格无菌操作，防止逆行感染。

2.3 顽固性呃逆的护理。顽固性呃逆是指持续时间大于24小时或经常复发的呃逆。肝癌 TACE术后引起呃逆的原因主要有以下几方面。①手术过程中，操作不细致可刺激膈神经、迷走神经分支，或者手术操作引起血管痉挛而出现暂时性缺血，部分患者因病情、饮食及心理压力等原因也可出现顽固性呃逆[4]。②左侧或右侧膈动脉完全或部分栓塞后，由于膈肌供血不足导致膈肌缺血痉挛引起顽固性呃逆[5]。③化疗药物刺激。肝癌介入术后出现顽固性呃逆主要与化疗药物所致刺激以及栓塞治疗后组织局部缺血相关[6]。针对顽固性呃逆的治疗，原则是先用简单的物理方法，如深吸气后屏气法，干扰法，干扰患者的正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气等，目的主要在于阻断呃逆的反射弧。若无效则进行针灸或药物治疗，研究发现合理配伍穴位对太冲、公孙、空前穴、足三里、中脘、膻中、内关进行针刺治疗肝癌介入化疗栓塞术后顽固性呃逆方法简便、疗效肯定[7]，此病人经针灸一段时间后症状消失。

2.4 低蛋白血症的护理。低蛋白血症诊断标准为：血清白蛋白小于25 g。发生机理：①蛋白的摄人、吸收能力降低；②肝脏合成白蛋白的功能下降；③白蛋白分解代谢的速率增快；④血浆蛋白漏入腹腔中。针对此患者可给予高蛋白质、高热量的饮食，必要时可口服蛋白粉，遵医嘱予补充血浆或白蛋白，酌情给予利尿剂，排出过多的体液。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。对于长时间卧床的病人应鼓励或协助病人翻身，至少2 h更换体位1次，翻身后可以按摩受压部位。应尽量使用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。保持床单位平坦、整洁、干燥、柔软，床面不得存有碎屑、残渣等，以免损伤皮肤。协助病人翻身时应尽量避免拖、拉、拽等动作，要保护好病人皮肤的完整性，及时修剪病人及家属的指甲，严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。并注意观察肢体肿胀的消退情况。此患者给予积极的补充白蛋白治疗后，白蛋白恢复正常，双足肿胀均消退。