15 导联心电图对早期诊断急性肺栓塞的临床价值

于江涛，张超，梁爱丽

（承德医学院附属承德县医院 急诊重症监护室，河北 承德 067400）

0 引言

急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础是栓子机械堵塞血管、神经体液激活（5-羟色胺、儿茶酚胺等）和肺动脉机械牵拉、低氧刺激，导致肺循环阻力增加，肺动脉压突然升高，急性右心室压力负荷过重、扩张和右心功能受损[1]。由于机械性右室扩张，心脏电生理右心室壁的除极延缓、减慢，便产生了一个向右、前除极的向量，造成了心电图上早期的异常所见。我们通过了大量的临床实践，认真研究，仔细观察，对比观察，发现右胸辅助导联（V3R、V4R、V5R）心电图（15导联）可以更好地观察到QRS波终末部出现R′波，呈现rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）右室负荷过重表现，弥补右室压力超负荷12导联心电图（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1导联S波切迹或顿挫；）表现的不足[2-4]。此方法客观性、实用性、针对性、可操作性强，所以我们本着一切以患者为中心，早期通过心电图识别高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2015年1月至2019年1月40例大面积肺栓塞患者。年龄在30～60岁，其中男22例，女18例。均无基础肺病史，均为住院期间病人，均为大面积PTE患者，发病前：入院后2小时内12导联心电图为正常心电图，肺栓塞Geneva量化评分均为0分。发病后第一时间描记15导联心电图。发病后均行肺动脉血管造影检查明确PTE，比较入院时及发病后的心电图变化。具有明显可比性。

1.2 研究方法。发病前：入院后2小时内完成标准12导联心电图（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6），肺栓塞Geneva量化评分。发病组以发病后1小时内完成15导联心电图（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V3R、V4R、V5R），发病后6小时内行肺动脉血管造影。

2 结果

与发病前比较发现38人右胸辅助导联（V3R、V4R、V5R）心电图（15导联）可以观察到QRS波终末部出现R′波，呈现rSR′波，而胸前V1导联仅表现S波顿挫切迹、ST-T改变，2人出现Ⅰ、Ⅲ、V1导联ST-T改变，由此可见右胸辅助导联（V3R、V4R、V5R）心电图（15导联）能更早的提示患者右心室壁的除极延缓、减慢，可能存在完全性右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）右室负荷过重表现，弥补右室压力超负荷心电图（1.S1Q3；2.S1Q3T3；3.V1导联S波切迹或顿挫）表现的不足。

3 讨论

肺栓塞是一种合并症，是由脱落的血栓或其他物质引起肺动脉及其他分支阻塞的一类病理过程，出现肺组织坏死的病理过程被称为肺梗死。急性肺栓塞的发生率仅次于冠心病和高血压，病死率较高，且长期以来，各类医院对肺栓塞疾病的防治重视度不够，防治措施和应急措施不够全面，一旦发病，严重影响患者的生命安全。肺栓塞的临床表现主要包括剧烈胸痛、呼吸困难、发热、咯血等。通过给予患者临床检查，可以发现胸膜的摩擦音，并可听到肺部有干啰音和湿罗音，也常伴有发绀、胸腔积液等问题。急性肺栓塞是由于外源性或内源性的栓子堵塞肺动脉及其分支血管，从而导致肺循环出现障碍所引发的。主要诱导因素包括心肺疾病、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤、手术、创伤等。形成血液的高凝状态和血流瘀滞，导致静脉损伤，形成血栓，术后卧床突然活动或用力排便均有可能导致栓子脱落，引发肺部栓塞。肺栓塞的危害较大，临床发病率高，预后凶险，在基层医院等各级医疗机构的漏诊率较高，不利于疾病的治疗与恢复，在肺栓塞的早期筛查方面，心电图具有堵塞的优势，费用低，重复性高，可以提高对肺栓塞的诊断效果。在心电图检查过程中，重点观察患者d T波、ST段、各导联P波、QRS波的波形，并观察心电轴的动态变化，除了各类波形以外，还要重点观察患者的心电图中是否出现完全性或不完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速、T波倒置、ST段下移、电轴左偏或右偏，肺型P波等异常现象。

急性肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征（特别是深静脉血栓形成的体征）及某些实验室检查，如血浆D二聚体、心电图、X线胸片、超声心动图、胸部CT以及肺动脉血管CTA等，其中心电图是必查的重要项目。也是床旁最快、最方便的检查评估手段。具有无创伤、费用低、操作迅速、无风险的特点，而且可以灵活、动态评估急性右心劳损的心电变化。临床工作中发现加做右胸辅助导联（V3R、V4R、V5R）15导联心电图可以更好地观察到QRS波终末部出现R′波，呈现rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全性右束支传导阻滞（IRBBB），弥补右室压力超负荷心电图（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1导联S波切迹或顿挫；）表现的不足[5-6]。此方法客观性、实用性、针对性、经济性、可操作性强，早期通过15导联心电图识别高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，减少致死率、致残率，改善患者愈后及各种并发症。改善患者预后的同时节约了医疗成本，降低了患者的医疗费用，大大的提高了社会的经济学效应[7-9]。

需要注意的是，肺栓塞急性发作早期的心电图改变并不是特异性的，冠心病等其他心脏或其他脏器的疾病也可引发此类改变，但我们可以想办法加以区分。首先，此类改变多成组触红线，其次，患者在就医过程中最好携带一份近期未发病的心电图，将发病前和发病后的心电图进行对比和区分，可以有效排除患者基础疾病的干扰[10-11]。肺栓塞即使在发病过程中也容易出现漏诊、误诊的问题，耽误患者宝贵的治疗时间，因此，对于急性肺栓塞患者，采用心电图进行早期诊断很有必要，而且，采用15导联心电图分析急性肺栓塞的心电图改变，总结其规律，有助于提高急性肺栓塞的准确度。