全膝置换术患者术后体位护理的研究进展

聂晓静，刘玉芬，郭苗，杨玉凤

（解放军总医院第三医学中心综四病区，北京）

0 引言

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗膝关节疾病的重要方法，适用于骨关节炎、类风湿关节炎等情况的患者，能够使患者的膝关节功能得到改善，畸形情况得到矫正，显著降低患者疼痛程度，提升生活质量[1]。2012年美国的调查结果显示，全年有超过60万例的患者行TKA，且人数持续升高，预计到2030年每年接受TKA的患者可达348万例，比2012年增长6.73倍，我国按照该研究进行推算，预计2030接受TKA治疗的患者可达到100-150万例[2]。加强对TKA患者围术期的护理管理，对于手术安全顺利开展至关重要，而减少术后出血量、减轻患者疼痛程度、开展快速康复训练是提升手术成功率，促进预后的关键。从理论上来说，术后下肢体位有利于改善关节活动度，降低失血量和输血率，有利于促进术后康复[3]。也有文献[3]研究表明，膝关节屈曲位会增加腘窝处血管屈曲度，使术后失血量减少，关节活动度增大等。近年来关于膝关节置换术后患者患肢体位的摆放存在较大的争议。本文旨在通过对膝关节伸直位和膝关节屈曲位对TKA患者预后的影响进行综述，为此类患者的术后护理提供相应的参考。

1 膝关节伸直位在TKA术后的应用

1.1 TKA术后应用膝关节伸直位的优点

为了使关节疼痛得到缓解，很多患者在术前常保持屈膝位，因而导致膝关节畸形的情况，即便术中给予充分矫正，术后仍无法完全恢复正常状态，导致正常行走、日常生活等受到一定程度的影响，并可能对假体产生异常应力刺激，使膝关节假体的寿命缩短。目前我们临床上术后常规应用膝关节伸直位放置，通过膝关节上方放置沙袋加压，使膝关节屈曲畸形情况得到纠正，促进患者术后膝关节伸直功能的改善。丁小丽[4]的研究表明,术后1-3d将软枕垫在患者的小腿足端下1/3的位置，让患肢处于中立位，并抬高20-30cm，将1-2kg重的盐袋或砂袋压迫在膝关节，使其患肢保持伸膝位，1h/次，3次/d，并进行踝泵运动的指导；术后3-5d将引流管拔除之后，在护理人员的协助下，对患膝进行压迫，实施伸膝位压腿锻炼，该锻炼有助于改善患者的膝关节屈曲畸形情况，最大限度恢复患者的膝功能至正常状态。

TKA手术是否成功，主要通过术后膝功能恢复效果进行判断，包括膝关节屈曲、伸直功能，膝关节活动范围恢复情况等。徐丽等[5]认为将软枕垫在患者踝关节，使患肢适当抬高，通过重力作用下压膝关节，或是将床尾摇高，保持膝关节伸直位，能够促进膝关节功能位的重建。

1.2 TKA术后应用膝关节伸直位的缺点

膝关节疾病患者在接受手术之前，由于疾病的影响，多存在严重的膝关节屈曲挛缩畸形情况，而随着屈膝畸形存在时间的延长，会造成膝关节周围肌肉组织、韧带等的机能退化。此外，膝关节囊后隐窝消失，后关节囊挛缩，关节间隙狭窄、消失等，使得伸直范围显著缩小。术中对于膝关节，医生不能强行进行伸直矫正，导致膝关节屈曲空间、伸直空间仍存在一定差距，术中伸直差通常为10°-15°，术中不能强行使膝关节伸直的原因是为了防止损伤膝关节后侧血管、神经[4]。因此，术后膝关节伸直位会加剧患者的疼痛，造成不适感。疼痛产生的机体应激反应会对免疫功能产生抑制，诱导体内高凝状态，使患者发生深静脉血栓的概率升高，也限制了患者术后功能锻炼。

李彬等[6]研究显示，初次单侧TKA术后在患肢保持完全伸直位时，会增加膝关节后方张力和腘静脉张力，对下肢静脉回流产生阻碍作用，升高静脉血压力，从而增加外渗，使隐性失血量增多。

2 膝关节屈曲在TKA术后的应用

2.1 TKA术后应用膝关节屈曲位的优点

在2017年发表的《中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识》中明确指出，手术创伤导致的失血（包括显性、隐性失血），可导致患者术后出现贫血或是加重原有贫血程度，还可能导致低血容量性休克，因此术后血液管理尤为重要[7]。而加强患者的术后患肢体位管理，是比较简便有效的改善预后效果的方法。潘定权等[8]的临床研究显示，在膝关节置换术缝合关节囊、松止血带之后，若保持患膝伸直位，会明显增快引流，屈膝屈髋位会明显减慢引流。这是因为当患者患肢处于屈膝位时腘静脉张力下降，静脉回流增加，静脉压减小，因此渗出血液减少，导致减少了引流量和隐性失血量。高福强等[9]发现初次TKA患者的术后隐性失血量和下肢肿胀程度存在明显相关性，会对肢体肿胀程度产生影响，导致肿胀加重。童彬浚等将初次TKA患者90例随机分组，屈曲组45例，伸直组45例。前者术后通过下肢垫使患侧髋、膝关节均屈曲30°，小腿抬高15cm；伸直组术后采用伸直位放置患肢，比较两组患肢术后48h的隐性失血量和总失血量、术后第3d肿胀情况、术后第5d活动度、术后不良反应。研究显示相比于伸直组患者，屈曲组患者的以上各项指标均更优(均P＜0.05)，在不良反应发生情况方面，两组无统计学差异(P＞0.05)。该研究提示，微屈抬高患膝的体位能够使初次TKA术后失血量减少，患肢肿胀程度缓解，且安全性好，亦不影响患肢功能活动，有利于促进患者术后康复。

苏艳齐[10]的对照研究表明，膝关节置换术后保持屈曲体位，能够使不良反应减少，使患者舒适度提升，促使膝关节功能得到更快恢复。

2.2 TKA术后应用膝关节屈曲位的缺点

TKA术后膝关节过度的屈曲状态会使伸膝肌群和伤口的牵张,从而加剧患者的痛苦，且屈曲角度较大时会增加伤口皮肤张力，使伤口并发症发生风险升高。王海洋等[11]的Meta分析指出只有当患者膝关节弯曲（≤60°），长期（＞24h）屈曲时，才能够减少患者术后总失血量、隐性失血量，增加关节活动度，缩短住院时间。但膝关节的屈曲角度是不可控因素，目前临床上并没有患肢抬高装置可以精确的控制患者患肢的抬高度数，这也为我们临床护理增加了难度。

当TKA术后患膝关节处于屈曲位时，我们便无法使用膝关节上方压沙袋这一物理治疗来预防TKA术后的伸直障碍。伸直障碍与术后物理治疗较差、伸展练习缺乏等因素有关。但目前国内因康复治疗师严重不足,治疗师对自己职业认同感、职业荣誉感较低等多种因素导致临床上治疗师比例不协调，限制了TKA患者术后功能的早期恢复[12]。在TKA术后的第2天就已经开始出现新胶原组织，只有早期的关节运动才可将瘢痕对关节活动范围的限制降到最低限度，从而防止TKA术后膝关节僵硬。而膝关节伸直位上方压沙袋这一物理疗法作为一项简单、便捷的方式，在患者术后采取膝关节屈曲位时并不能得到很好的应用。

3 小结及展望

综上所述，患肢伸直位虽然可以预防膝关节伸直障碍，但与此同时也会加剧患者的痛苦，造成不适，使得患者不愿配合功能锻炼，从而影响康复，延长住院时间。而患肢膝关节屈曲位可以减少患者术后总失血量、隐性失血量、增加关节活动度，提高患者舒适度，促进患者的康复，但是需要满足合适屈曲角度和屈曲的时间。患肢伸直位和患肢屈膝位各有各的利弊。因膝关节复杂的解剖结构，导致术后功能恢复受到不同程度的阻碍，为此，应当做好术后康复护理，促进患者膝关节功能恢复。医护人员应准确掌握患者病情、康复情况，进行个性化康复训练方案的制定和实施，以缓解术后疼痛，降低切口张力，使患膝关节功能更快恢复。

在2019年发布的《全髋关节置换和全膝关节置换术围手术期护理的共识声明》中并未明确指出TKA术后患肢体位的护理要求。在临床中各位学者对于TKA术后患肢体位的摆放众说风云，未有统一意见，希望有大量数据和临床研究可以根据疾病类型、患者康复情况制定不同的体位方案，为临床护理提供可行性的依据。