血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄原因分析及护理干预现状

孙文庆

（山西省运城市闻喜县东镇541总医院, 山西 闻喜）

0 引言

目前在临床中治疗终末期肾病的主要方法就是血液透析治疗，而要确保透析的治疗效果理想，关键的因素就是良好的血管通路条件。目前，在临床中有关血管通路类型还没有一个确切的标准与定位，相关研究结果显示：血管通路的选择要尽可能是自体动静脉的内瘘[1]。但是在使用过程中怎样才能延长内瘘的使用时间，这是一个需要大家关注并谨慎处理的问题。本文重点深入分析了血液透析患者自体动静脉内瘘发生狭窄的相关因素，并根据具体情况制定相关护理措施，现将有关情况汇报如下：

1 导致动静脉内瘘狭窄发生的原因

一般情况下，在动静脉内瘘中容易发生的不良情况为狭窄和血栓，而在出现这些情况之后，患者的动静脉内瘘功能就会丧失掉。自体动静脉内瘘并发症主要有瘘管狭窄，在发生狭窄之后最终会导致血栓形成。在内瘘血管出现狭窄情况之后，最为常见的引发的情况就是血栓与闭塞。狭窄容易发生的位置是吻合口，特别是在距吻合口几厘米的地方或者是进行反复穿刺的地方最容易出现。

动静脉内瘘发生狭窄的机制：（1）内皮细胞功能丧失、氧化应激增加、炎症反应等因素，造成内膜增生情况出现，从而导致血管非血栓性狭窄情况出现，这种情况是导致内瘘功能丧失的主要原因之一[2]。（2）吻合口处直接生成血栓。

2 容易发生动静脉内瘘狭窄情况的人群

患有糖尿病的患者，这些患者的内瘘栓塞、狭窄与内膜损伤之间是具有紧密联系的，而机体物质分泌紊乱多是因为患者的血糖水平较高等所造成的，同时还会使患者的血管内膜受损，从而使得管腔内的物质在管壁中沉积下来，然后越堆积越多，就会形成动脉粥样斑块，随着病情的不断发展严重，动脉硬化情况也会不断加重，最后就是血栓出现。相关研究结果显示，老年患者与年轻人进行比较，老年患者更容易发生腕部挠动脉-头静脉的内瘘早期治疗失败情况。在患者的年龄很高、身体出现营养不良情况的时候，血容量会降低，心输出量CNKI AMLC也会明显下降[3]，进而导致自体动静脉内瘘狭窄情况高发。

3 相关危险因素分析

3.1 低血压患者容易发生内瘘狭窄

和非狭窄组患者情况进行比较，内瘘狭窄组患者的血压水平是相对比较低的，与此同时，每次平均透析的超滤量都比非狭窄组患者要高，两组患者之间情况进行比较，有显著的统计学意义。

3.2 皮下血肿导致内瘘发生血栓性狭窄概率升高

本研究结果显示：皮下血肿组患者的内瘘堵塞发生概率要明显比无血肿组患者高，而且高出的倍数为5倍还要多。我们分析发生这种情况的原因可能是由于护士穿刺失败导致患者出现了皮下血肿压迫，在穿刺结束之后在按压穿刺点的时候按压方式与按压位置不对，包扎的较紧，导致血流速度过慢。

3.3 BMI≥24 kg/m2增加动静脉内瘘的失功率

当患者的BMI≥24 kg/m2的时候，发生动静脉内瘘的失功率会明显升高，相关研究结果显示：BMI与代谢紊乱之间是具有一定联系的，高尿酸血症、高脂血症等的发生概率是很高的，而这些情况对自体动静脉内瘘的发生均有紧密联系。

3.4 穿刺失败导致内瘘狭窄情况发生

在为患者进行穿刺操作的过程中，患者的血管受到损伤，静脉内皮受损，造成静脉内膜肥厚，纤维化，进而造成患者发生内瘘狭窄情况。

3.5 患者的血管条件不理想

相关研究结果显示：患者头静脉不超过2 mm，内瘘的成熟率只有16%，而头静脉直径大于2 mm，那么内瘘的成熟率为78%。

3.6 吻合口出现弧度

如果吻合口存在一定的弧度，那么在不同的时间点使其血流量增加幅度大于直型吻合口，同时会出现显著的内瘘近端动静脉的血管扩张情况。

4 护理措施

4.1 理想的血管通路是确保患者进行顺利透析的关键因素

要给患者建立有效的血管通路并且维护好患者的血管通路，需要医护人员与患者共同合作。我们建议在透析科最好是建立一个血管通路小组，由患者、肾内科的医生、介入医生、透析医生、手术医生等组成，透析护士作为实施操作的核心，所负责的工作为协调组内相关工作，小组成员均有具体明确的分工，他们之间要相互协作、相互配合，定期召开血管通路质量分析会，结合实际透析情况与患者的实际情况制定针对性护理措施，以此确保患者的血管通路是有效的[4]。

4.2 保护造瘘血管，指导患者进行锻炼

在为患者实施手术治疗之前，要很好地保护好造瘘血管，不要在术侧肢体进行抽血与输液操作，在手术前1-2个星期需要对拟行造瘘侧的手臂进行功能的锻炼，对手术血管的口径进行有效扩张。护士要教给患者正确实施握拳锻炼的方法，每天要坚持锻炼半个小时再进行下一次锻炼，或是通过止血带进行止血。

4.3 高龄及合并较多疾病患者的护理

年龄较大的患者通常是合并疾病较多且复杂的，年龄较高的患者记忆力降低、听力下降，接受能力也是比较差的，对于这些患者，护士要在合适的时机对患者实施健康宣教，并对患者及时进行心理干预，缓解患者的不良心态，密切观察患者的情况，注意对内瘘的保护防止受伤等，并且要提升患者的自护能力，以此来提升内瘘的成功率[5]。

4.4 加强对血透护士的培训

随着血液的透析技术不断完善，治疗材料、手术技术等都有了很大的发展进步，一些透析患者的生存时间不断延长，生活质量显著提升，要定时采用PDCA循环方法培训血透护士，不断提升其专业技术水平与实践操作能力[6]。

4.5 穿刺技术

离心穿刺与向心穿刺交替进行实施能够使得内瘘寿命不断延长[7-9]，考虑到顺穿、反穿对内瘘造成的不良影响，在实际操作中我们建议顺反穿交替使用的方法即透析当日反穿，下一次透析将应用顺穿的方式，这样效果会比较好。

5 讨论

在接受血液透析治疗患者中，如果患者的血管通路不理想，那么就很容易导致导管临时使用的效率受到不利影响，造成透析不良，甚至出现治疗失败的情况。由此，为了提升血液透析的患者的生存率与生活质量，医院要及时构建血管通路管理小组[10-13]，小组成员主要是由患者、肾内科医生、血管通路医生、血透室医生、透析专科的护理人员等组成[14]。医务人员要对患者进行有效的物理评估与术前的病史询问等，同时要根据实际工作情况与患者的实际情况制定有效的护理干预措施，使患者的自体动静脉内瘘的使用寿命不断延长，以此不断提升血液透析的治疗效果[15-17]。