三明治法Onlay植骨结合GBR技术在上颌骨洞穿性缺损种植修复中的应用思考

倪文庆，戈 伟，童 昕

（1.泰州市中医院，江苏 泰州 225300；2.南京大学医学院附属口腔医院 种植科，江苏 南京 210009）

牙列缺损是口腔常见疾病之一，如何重建牙列的完整性，恢复其解剖学和生理学功能是目前研究热点。传统活动义齿和固定义齿修复方法优缺点都比较明显，可部分或全部恢复牙齿的生理功能。活动义齿修复稳定性较差，咀嚼效率恢复不理想，加重牙槽骨吸收，对基牙和口腔的长期健康不利。固定义齿修复则可能需要预备健康牙齿，不可逆性操作使基牙牙髓病的发生风险增加，临床使用受到诸多制约。

随着学科的发展成熟，种植义齿修复因其稳定性好、咀嚼性能恢复理想、舒适性和美观性较高、操作的可逆性等优点，克服了活动义齿和固定义齿的诸多缺点，从而成为目前较理想的牙缺失修复方法。但缺牙区骨量不足使口腔种植的临床应用仍存在一定的局限性。Onlay 植骨又称为外置法植骨，在口腔种植领域主要用于颌骨严重缺损的骨重建。本文选取我院近年来5名病例中的一典型病例作为研究对象，探讨通过三明治法Onlay植骨结合GBR技术修复上颌骨洞穿性骨缺损，以达到提升骨量、重建局部解剖形态及功能的临床效果。

1 资料与方法

1.1 典型病例患者周某某，男性，24岁，既往体健，无烟酒等不良嗜好。2016 年因左上颌骨囊肿入住于我院（001623135），全麻下行上颌骨囊肿摘除术及21、22 病灶牙拔除术。因经济原因，患者当时未考虑修复。

1.2 材料BIO-GENE 骨粉（北京大清生物技术股份有限公司）；海奥胶原修复膜（烟台正海生物技术有限公司）；W＆H种植机；超声骨刀（啄木鸟）；CT摄影机（美国GE公司）。

1.3 术前准备2017 年6 月拟行种植手术。常规查体，了解既往病史，无吸烟酗酒等不良习惯。术前1 周完成牙周系统治疗（包括牙周洁治、牙周刮治或牙周翻瓣）和血液检查（血常规、凝血功能、肝功能、免疫功能无异常）。

口腔检查：21、22 缺失，缺牙区牙槽骨低矮扁平，骨宽度及高度明显不足，扪诊唇腭侧凹陷明显。11、23无牙体缺损、不松动，中厚型牙龈，附着龈及黏膜未见异常。余牙咬合关系基本正常，局部黏膜正常，无红肿破溃。中位笑线。CT 显示：左上前牙区洞穿性骨缺损。

与患者沟通后，制定治疗计划：先行Onlay植骨结合GBR技术修复骨缺损，延期种植修复。

1.4 治疗过程局麻下作梯形切口，打开术区，见局部严重骨缺损，直径约5mm，唇腭侧穿通，周围骨质菲薄，近牙槽嵴顶处一骨桥相连，唇舌向宽约2.5mm,，冠根向高约3.5mm，唇舌侧分别翻起黏骨膜瓣，充分游离。于下前牙前庭沟作切口，至骨面翻瓣，根尖下1cm处作为取骨上界，使用超声骨刀于颏部取骨（唇侧骨皮质），骨块大小约1.5*2.5cm，厚度约3.0mm,供区盖膜，关创缝合。受区唇腭侧翻瓣，将游离骨块分为等体积两块，修整骨块，去除锋利边缘和棱角，分别从唇腭两侧置于洞穿性骨缺损区，松质骨向内，腭侧骨块以皮质骨为主，钛钉固定于基骨，剩余骨屑混合骨粉充填于缺损区，唇腭侧分别覆盖胶原膜，唇侧黏骨膜瓣作充分松解，严密缝合，关闭术创。术后8个月（2018年4月），拍片复查，植入两枚Osstem系统3.5mm*10mm种植体。患者外地工作，复诊不便。2019年4月复查CT示骨结合良好，行上部冠修复。

2 结果

植骨术后8个月，复查拍摄CT，结果显示缺牙区骨缺损区成骨良好。患者缺牙区牙槽嵴水平骨量提升4.2 mm，垂直骨量提升18mm，唇舌侧骨板形态良好。患者口腔受区软组织、牙龈乳头、牙龈颜色均基本恢复正常，供骨区无感染、无麻木不适等症状、无形态异常。种植体骨结合良好，三维位置理想，最终修复效果良好，患者满意度佳。

3 讨论

牙列缺损是口腔常见疾病之一，导致因素较多，如龋病、牙周病、外伤、囊肿或肿瘤等。其中，上前牙区为囊肿多发部位，来自先天或后天的诸多病变，如鼻唇囊肿、球上颌囊肿、鼻腭囊肿、根端囊肿等，均可造成上前牙区的牙齿缺失和较大面积的骨缺损。如本例患者因颌骨囊肿造成了上颌骨洞穿性缺损，缺牙区骨量不足难以提供良好的种植体初期稳定性。

针对严重牙槽骨骨量不足的患者，临床医生的种植治疗目标： （1）重建足够的健康的骨量用于种植体植入；（2）良好的骨结合，保证植体存活，获得修复所需的生物机械力；（3）植体良好的三维位置，实现修复的相对美学效果；（4）恢复上下颌牙列间的关系[1]。

牙列缺损修复方法有多种，种植修复以其稳定性好，咀嚼功能佳、舒适性和美观性强，且不损伤邻牙等优点，成为诸多方法中的首选。前牙区种植常面临的问题是不同程度的骨量不足，根据骨缺损的程度，临床上采用的骨增量方法主要有GBR、骨挤压、骨劈开、牵张成骨、Onlay植骨等。

目前，国内外对重建前牙区牙槽骨的研究有较多的报道[2]，无论选择何种方法，其主要目的是恢复良好的前牙牙槽骨形态，为后期种植体的植入提供良好的解剖学基础。其中自体骨移植具有骨引导和骨诱导的特性，骨增量效果佳，可改善残余牙槽嵴的形态和上下颌骨的关系，改善修复治疗的功能和美学效果，并且无免疫排斥反应，无传播疾病风险，因此自体骨移植被认为是骨缺损修复的金标准。然而，植骨术后存在难以预见和控制的自体骨吸收，这一问题仍是目前的研究热点之一[3]。

外置法植骨（Onlay植骨）技术是口腔颌面外科中涉及颌骨外科常用的手术技术，广泛应用于修复各种原因造成的骨缺损，在骨量严重不足的种植修复中应用较多。本例患者因颌骨囊肿导致上颌骨牙槽突洞穿性缺损，剩余骨菲薄，骨量严重不足，单纯使用GBR技术进行骨增量效果不可靠，Onlay植骨当是首选。本病例因是洞穿性缺损，常规的块状骨移植腭侧面为松质骨，受腭部坚韧粘骨膜的压迫，较易发生吸收。笔者用较薄的皮质骨衬于腭侧，以碎骨屑混合人工骨粉夹于两层密质骨之间，覆以人工骨膜，有效降低了后期的骨吸收。

自体块状骨移植的常见供区包括下颌骨、上颌骨、髂骨、颅骨等，根据供区的不同，自体骨可分为口内供骨和口外供骨。骨组织的形成分为两种类型：软骨内成骨和膜内成骨。有研究发现，膜内成骨骨移植（如下颌骨）与软骨内成骨骨移植（如髂骨）相比，膜内成骨骨吸收率较低，且能与受植区形成良好的骨结合。以上结果表明，不同的胚胎发育类型与后期骨吸收率密切相关[4]。

本例患者采用了下颌颏部取骨，具有手术入路简单、手术时间短、获取骨量多等优点。此位置为膜性成骨组织，骨吸收率较低，且术后反应小、并发症少。有文献报道颏部骨含有更多的骨松质，抗感染能力强，移植后骨吸收较少[5]。但是，颏部取骨形成下颌骨局部骨缺损，可能会造成颏肌的附着被部分破坏，如损伤颏神经，可导致下前牙、下唇黏膜和颏部皮肤麻木不适感觉异常等并发症。本病例中，患者未出现任何感觉及功能的异常，术中的解剖清晰、定位准确、操作轻柔、移植骨块的精细修整与可靠固定、受区软组织瓣的充分松解等对于手术的成功至关重要。

引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）是通过使用屏障材料，形成相对封闭空间，阻挡生长速度较快的上皮组织及结缔组织生长进入植骨区，为骨组织形成争取时间，保证成骨细胞生长，以扩增骨量，为后期种植体植入提供稳定的骨结合。周磊等临床研究表明，自体骨移植联合GBR技术的骨增量效果明显优于单独使用自体骨移植[6]。Donos等通过动物实验研究亦指出，Onlay植骨联合GBR技术具有较低的骨吸收率和并发症发生率[7]。

本例患者采用三明治法Onlay 植骨结合GBR技术修复上颌骨前牙区因颌骨囊肿所导致的洞穿性缺损，在水平向和垂直向均获得了良好的骨增量效果。有效避免了口外取骨费用相对较高、可能需全麻、术后反应重、患者心理负担重、对手术操作和设备硬件要求高等缺点。腭侧缺损区采用较薄的皮质骨覆盖，有效降低了腭侧骨板的吸收，对植骨区骨量保持具有一定的临床意义。种植体骨结合良好，稳定性佳，患者对最终修复效果满意。因此，三明治法Onlay 植骨结合GBR 技术对于颌骨洞穿性缺损的修复是切实可行的。