王万群主任医师治疗顽固性失眠的临床经验

河南省南阳医学高等专科学校第二附属医院（473000）王晓林

顽固性失眠又称为慢性失眠[1]，指患者持续、频繁性的难以入睡或不能长时间的入睡，导致睡眠时间缩短、睡眠质量下降，同时还可伴有日间清醒状态下的症状，如易疲劳、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、易怒、白天嗜睡等。病程大于3个月，频度每周大于3次。顽固性失眠可由多种原因引起，如心理因素、环境因素、社会因素、精神疾病因素等[2]。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。给患者带来长期的、严重的心理负担和精神影响，并降低其生活质量，甚至会导致多种身心疾病[3]。现将王万群主任医师治疗顽固性失眠的临床经验整理如下。

1 病因病机

顽固性失眠属中医“不寐”“不眠”“不得卧”“目不暝”等范畴。历代医籍记载颇多，在长期的临床实践过程中对失眠的病因、病机、治疗都积累了丰富的经验。诸多医家在其各自的论著中都有不同的见解。如《灵枢·口问篇》说“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”阴主静，阳主动，阳气衰，阴气盛，则睡眠；阳气盛，阴气衰，则觉醒，即阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。如果出现阴阳失调，阴阳不和，阴不敛阳，阳不入阴，则会出现失眠。正如《类证治裁·不寐》说“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”同时，卫属阳，营属阴，阴阳失调又表现为营卫运行失调。在《灵枢·大惑论》说“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”在《灵枢·大惑论》中还进一步说“卫气不得入阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”说明阴阳失调、营卫运行失调、阴阳失交是失眠的病机。医圣张仲景对于失眠的病因论述，认为其一为内伤，二为外感，并提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，仍然指导着现代临床辩证用药。张景岳在《景岳全书·不寐》中指出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”说明因情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，扰动心神而不安，或由五志过极，心火内盛，心神扰动而不寐，或因思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，心神失养导致失眠。清代王清任认为血瘀可致失眠，开创从瘀论治失眠的先河，他在《医林改错》中说“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀”，而且进一步指出“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”可见气血失调，神失所养也是失眠的病机之一。近现代医家各抒己见，顽固性失眠从瘀血、气血失调治疗也得到了良好的临床疗效[4]。

王万群主任医师在长期的临床实践中积累了丰富的临床经验，在顽固性失眠的病机理论中推崇“阴阳失调”和王清任“瘀血致不寐”之论，他认为顽固性失眠是由于阴阳失调引起的，而气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调，而气血失调在于气滞血瘀。大多数失眠患者迁延数年甚至数十年不愈，患者多有不同程度的恐惧或焦虑心理，肝失疏泄，气机郁滞，日久不愈则可由气入血，由气滞致血瘀，形成气滞血瘀，气滞瘀血阻滞心脉，使心脉失养，心神不宁，阳不入阴，夜不能寐。因此，顽固性失眠的病因，关键在于气滞血瘀的存在，气滞血瘀既是长期失眠的病理产物，又是失眠顽固存在的重要原因。

2 治疗思路与方法

王万群主任医师根据多年临床经验，结合个体差异因时因地制宜，注重辨证求因，审因论治，提出“气滞血瘀、阴阳失调”为顽固性失眠核心病机，并相应确立了“行气活血，调和阴阳”的治法，采用血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠，方药组成：桃仁15g、红花12g、川芎12g、赤芍10g、川牛膝15g、生地12g、当归12g、枳壳10g、柴胡6g、合欢花20g、磁石30g、琥珀粉10g（冲服）、 桔梗9g、甘草6g。每日一剂，分两次服用，共服用28天。

血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，是活血化瘀的名方之一。血府逐瘀汤加减在原方基础上加合欢花、磁石、琥珀重镇安神，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，合欢花解郁安神，磁石、琥珀重镇安神，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，行血安神，使气行血行，阴阳平衡，则失眠可愈也；组方严谨，配伍精当，在临床治疗顽固性失眠中取得了满意的治疗效果。

根据现代医学对血府逐瘀汤药理作用研究，本方可以抗动脉硬化，降低血脂，改善血液流变学，增加脑血流量，改善微循环，增加脑部能量代谢，提高机体对氧自由基的清除能力，提高神经元细胞活力，从而达到改善睡眠的效果[5][6]。

药枕治疗作为中医学中一种古老的外治法，目前越来越受到医学界的重视。王万群主任医师对顽固性失眠配合“药枕”法治疗，疗效确切，大量研究证也实了药枕的有效性和安全性[7]。

药枕：合欢花60g、石菖蒲60g、辛夷60g、决明子200g、夏枯草60g、蚕沙60g、绿豆衣60g装填，装入透气性好的棉布袋做枕芯。每晚睡前枕于后脑部风池、风府、哑门处。具有芳香化浊，平肝潜阳，安神定志之效。

3 验案举例

患者王某，女，53岁，2019年10月初诊。主诉：夜不能寐3年，加重1周。病史：患者3年前因失去亲人后出现夜不能寐，患者每晚仅睡1～2h，醒后再入睡困难，经常彻夜不寐，或睡中噩梦不断，白天头晕沉，精神紧张，惊恐心悸，急躁，曾服多种西药治疗，短暂获效。患者1周前和家人生气后出现症状加重，特来求诊。平素大便干燥，小便尚调。舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。

中医诊断：不寐，气滞血瘀证。采用行气活血、调和阴阳的原则治疗，方以血府逐瘀汤加减应用，并辅以药枕，自述2周后后症状明显改善。依上法再用15天左右，临床症状基本消失，并辅以上方的中药加工成药丸，10丸1日3次，以善其后，3月后未再复发。

4 体会

顽固性失眠西医治疗主要是多用镇静安眠类药物如苯二氮卓类，虽然在临床上有所疗效，但该类药物不良反应较多，对伴发症状治疗效果差，而且复发率较高。多项临床研究证实中药治疗失眠效果明显优于单纯西医治疗，并能降低复发率，未发现毒副作用。

王万群主任医师经过多年的临床观察，在引起顽固性失眠病因中，血瘀占有重要地位，治疗以行气活血为主，调和阴阳为辅，用药缓和平稳，合理缓解，不可速效。在临床中观察到中药配合药枕治疗能整体改善患者的临床证候，作用时间持久，充分发挥整体调节作用，减少患者的痛苦。同时嘱患者畅情志，饮食清淡，劳逸结合，以减少失眠的复发。