心血管疾病心脏康复现状与发展及思考

周明成

心血管疾病是全球死亡和致残的主要原因。随着急性心脏事件治疗手段的不断进展，瓣膜性心脏病和慢性心力衰竭患者的治疗手段也取得了很大进展，许多慢性心血管疾病患者有了存活的机会与可能。但不可忽视的是，心血管疾病、瓣膜性心脏病和心力衰竭患者的复发率依然很高。因此，努力预防继发性事件、加速心血管疾病康复、改善机体功能和生活质量对心脏相关慢性疾病患者的长期连续性治疗至关重要。本文重点概述了心血管疾病心脏康复的现状，并提出发展心血管疾病心脏康复的相关建议和思考。

1 心血管疾病心脏康复的现状

心脏康复是一门医学监督干预的学科，旨在帮助心脏事件后患者的功能恢复和预防疾病复发并降低死亡率。急性心肌梗死后、冠状动脉血运重建后（包括经皮冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路移植术）、稳定型心绞痛、外周动脉疾病、心脏瓣膜手术后、心脏置换术后以及慢性心力衰竭等患者是进行心脏康复治疗的Ⅰ类推荐对象［1］。心脏康复是采用多学科方法提供综合二级预防的干预计划，可有效降低心血管风险，促进健康的生活方式［2］。心脏康复的具体组成包括医学评估、医生指定的运动、社会心理评估、心脏危险因素修正、教育、行为咨询和结果评估［1］。心脏康复作为心血管疾病二级预防重要的组成部分，承接着急性期后到长期二级预防连续性治疗的重要一环，在患有缺血性心脏病、心力衰竭或心脏外科手术的成年人中，能够明显降低全因死亡和心脏相关死亡的风险，并改善与健康相关的生存质量，同时能减少再次入院的可能性。

近50年是心血管疾病心脏康复快速发展、走向成熟的历史阶段。美国、欧洲与日本等发达国家的心脏康复已有逐步完善的实践指南以及与之相配套的医保支付等支持政策，美国心肺康复协会已经第六次更新了心脏康复指南［3］，欧洲及日本也有相应的指南或指导建议出台［4-5］，极大地推动了心血管疾病心脏康复的发展。我国心脏康复工作虽然起步比较晚，但近年来发展很快，心脏康复学科建设步入了快速发展期，我国的心血管病学专家充分认识到心脏康复在心血管疾病防治过程中具有不可替代的作用，充分学习借鉴了发达国家开展心脏康复的经验，探索符合中国国情并有中国特色的心脏预防、康复和慢病防控模式，颁布了《中国心血管疾病康复/二级预防指南（2015版）》［6］，2018年又进行了更新［7］。从事开展心脏康复工作的机构数量日益增多，也涌现出一批从事心脏康复的专业人员。

作为中华文化的瑰宝，中医特色治疗优势理念如“未病防病，既病防变”“动养结合，形神共养”等广泛应用于心脏康复的临床实践中，与现代心脏康复的精髓相得益彰，优势互补，初步形成了中西医结合心脏康复的特色项目。

尽管我国心血管疾病心脏康复取得了快速的发展和进步，但相比较我国超过3.3亿心血管疾病的患病人群［8］，开展心脏康复的机构无论是数量和规模，还是专业化的人才队伍均无法承接相应有客观需求的心脏康复患者，即便是建立了心脏康复机构，也面临着缺乏心血管疾病连续性服务的转诊机制和临床路径、心脏康复质量控制体系不完善以及缺乏相应的医疗保险支付政策支持等诸多问题。

1.1 心脏康复参与度严重不足 越来越多的证据表明，心脏康复能明显改善心血管疾病患者的预后，发生心脏事件后参与心脏康复者较不参与心脏康复者其全因死亡率降低了53%、心脏相关死亡率下降了57%。研究还发现，参与心脏康复者与急性心肌梗死相关的再住院率每年降低20%～30%［9］。尽管有如此显著的临床效果，但适合进行心脏康复治疗的患者参与度仍然很低，主要是因为我国现有的医疗体系更加注重急性期的临床诊疗和管理，没有相应的在急性期后给予患者转诊至门诊或康复机构进行心脏康复和二级预防的质量管理标准和绩效评价指标，缺少有效的转诊机制。尽管国家在2016年推出的《“健康中国2030”规划纲要》［10］中明确指出，“全面建成成熟完善的分级诊疗制度”“健全治疗-康复-长期护理服务链”和“提高服务体系整体绩效”，但目前尚未有明确的指导路径和遵循条例，行业组织的实践指南和专家建议尚未形成对国家政策制定的推动。心血管疾病急性期后本应转介到心脏康复部门或由社区实施连续性的心脏康复/二级预防策略，但目前不能完整执行，导致患者在不知情的情况下失去了参与心脏康复的机会。

1.2 心脏康复的专业服务能力不足 心脏康复是采用多学科方法提供的综合二级预防计划，团队成员除心脏病专科医师外，还必须有康复医师、物理治疗师、康复护师、心理医师、营养师等专业人员，且需要经过心脏康复和心血管疾病二级预防的专业培训，有良好的沟通和协调组织能力，这个团队必须对每一位需要心脏康复的适用人员进行全面的综合评估，制定个性化的康复处方和综合干预措施，实施严格的心脏康复质量控制及可持续改进的评价体系。当今的心脏康复管理更加强调将专业人员进行全面康复项目所必须掌握的核心知识和技能融入绩效考核的全过程，并定期进行项目认证和专业人员认证考试，确保专业人员和机构可以提供持续的指导和支持，并能有效地进行心血管疾病的心脏康复和二级预防管理。同时，心血管疾病的康复管理强调全程、连续，对于急性期患者，应早期实施心脏康复项目并及时转介到康复机构或心脏康复门诊接受系统、全面的康复训练，对于低、中危患者或者经历过二期心脏康复的患者，基于家庭或社区的康复项目是其心脏康复和二级预防的延续［11］。目前，我国从事心脏康复的医务人员大多没有接受过相关专业的规范培训，没有政府认定的从事心脏康复专业人员资格和准入条件，没有真正形成心脏康复的专业学科设置，没有清晰的管理流程和服务能力来完成心血管疾病心脏康复和二级预防服务。

1.3 心脏康复医疗支付体系的不完善 心脏康复经过数十年的发展，积累了大量的临床医学证据，业已证实心脏康复对心血管疾病急性期后患者的疗效显著，以循证为基础的心脏康复价值日益凸显，其降低了心血管疾病的发病率、死亡率和再住院率，随着循证治疗决策的不断增多，极大地降低了心血管疾病治疗的总体成本［12］。目前，欧美等大多数国家心脏康复已进入发展成熟期，医疗保险可以支付心脏康复相关费用［13］，并且还在不断创新项目和持续扩充技术以发挥其最大的临床受益作用，医疗保险支付心脏康复和强化心脏康复服务项目，旨在寻求以更低的成本提供有效的治疗，同时保证质量［5］。医疗保险支付机制鼓励甚至强制患者在心血管疾病急性期后参与心脏康复治疗。近年来，我国心脏康复正在快速发展中，心脏康复的临床益处已被充分证实，心脏康复中心建设和行业规范标准也在不断推进。目前我国心脏康复项目的医疗保险支付政策与心脏康复的临床效果、循证医学的正性结果和患者康复迫切需求不相适应，也限制了心脏康复学科进一步有序推进，故建立符合心脏康复治疗特点的医保支付机制和项目迫在眉睫。

2 心血管疾病心脏康复的发展与思考

心脏康复是心血管疾病管理中重要的组成部分，如何整合各方资源，加强心脏康复行业规范管理和技术人员准入标准，明确心血管疾病不同时期的绩效考核内容、转诊机制和标准制定，建立以科学研究与循证指南为依据的医疗保险决策机制和支付模式［9］。为规范有序推进心脏康复的学科发展，让更多适合心脏康复的患者参与其中并获得更多的临床益处，笔者有以下建议和思考。

2.1 建立标准，强化准入 我国心脏康复尚处在起步发展阶段，目前尚没有国家层面主导的心脏康复学科或机构的建设标准、行业准入和相关专业人员的资格认定标准，缺乏规范化项目管理流程和评价体系。近年来，各个不同学/协会等组织开展了心脏康复中心的建设与认证工作，但就建设标准、心脏康复的项目内容、人员专业化要求和质量控制评价体系来看，与发达国家和地区的心脏康复学科建设和专业人才队伍的整体能力和素养比较还存在较大的差距［14］。

国家和各省市卫生行政部门应当明确心脏康复机构或部门的场地、设施和安全的基本要求，能够满足住院、门诊患者心脏康复治疗的空间和环境需求；应当建立统一标准的心脏康复服务项目以确保能科学地实施心脏康复的核心内容，诸如评估、咨询、危险因素管理、干预和效果评价等［11］；应当明确心脏康复团队最基本的人员组成及相关资质要求以及实施医学评估、运动指导、降低风险、改善预后等计划的能力，以满足多学科参与的综合二级预防策略的需求。

2.2 全程管理，促进参与 心脏康复在心血管疾病整个管理环节中所获得的临床益处取决于心血管疾病患者急性期后心脏康复和二级预防的参与率，也取决于基于循证证据的心脏康复项目的执行，更取决于患者及其相关服务提供者后续的坚持［15-16］。

随着《“健康中国2030”规划纲要》［10］的出台，每个医疗健康服务者均需要考虑如何实施并提供何种医疗健康服务来达到“健康中国2030”的目标。心血管疾病是医学领域严重影响人们生命和生活质量的重大疾病，以往更多地关注急性期的救治，但急性心血管事件后患者生存率的提高导致慢性心血管疾病患者例数增多，而有效的药物治疗和生活方式干预提高了心血管疾病患者的长期生存率［17］，使医疗服务的模式发生了转变，以心脏康复为主要内容的二级预防措施可以明显改善心血管疾病患者的预后［18］。心血管疾病连续性全程管理至少应该包括4个阶段：（1）以挽救生命和减少伤害为主的急性事件处理阶段；（2）急性事件处理后立即启动以药物治疗和生活方式干预为主的二级预防启动阶段；（3）启动出院前继续在医疗专业人员的监督和指导下进行以运动训练为核心的至少36个疗程的早期心脏康复阶段；（4）完成上述早期心脏康复后坚持心脏康复和二级预防阶段。从已步入心脏康复成熟期的国家和地区的心脏康复发展过程来看，增加转诊、患者登记和坚持接受心脏康复服务可能是心血管疾病全程管理获得最大化临床益处的重要因素。将合适的患者（如急性心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭和心脏外科手术后等）及时转介并使其接受心脏康复服务是非常关键的，不幸的是这一重要步骤常被忽视，导致大量的患者从未参加过心脏康复［13］。作为指南主要推荐的进行心脏康复的对象，急性心肌梗死患者中也只有不到40%参加了心脏康复［13］。如何让更多应当早期实施门诊心脏康复计划并继续长期维持心脏康复的患者继续获得有效的治疗也是重要的管理环节。近年来，为了提高心脏康复服务的普及性和依从性，借助于网络科技、可穿戴设备等技术，基于家庭或非医疗机构内的心脏康复项目应运而生，对于中、低危患者进行基于家庭的心脏康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性与基于机构的心脏康复相当，且HBCR的依从性更高［19］。

建议国家卫生行政部门制定和颁布相关心血管疾病临床实践准则和转诊机制，通过心脏康复绩效考核的方法加速将科学证据转化为临床实践，旨在提高能够通过心脏康复获益的病种的转诊率。另外，原先已经发生过心血管事件的门诊患者，应当将其纳入心血管疾病全程管理对象进行登记，转介接受心脏康复服务以扩大覆盖面。

新的服务模式不断涌现，应当将一些基于循证和治疗价值的康复治疗模式（如HBCR）纳入规范管理并予以合理的诊疗地位和纳入医疗保险支付［20］。

2.3 中西并重，彰显特色 中医药是中国古代科学的瑰宝，传承、创新发展中医药是一项国策，中西医并重是中国特色卫生健康发展的模式。《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》［21］中明确指出，要在心脑血管疾病预防、治疗、康复中彰显中医药的优势和特色。指出要通过促进中医药、中华传统体育与现代康复技术融合来提升中医特色的康复能力，形成心脑血管疾病的中医康复方案。

应当在借鉴西方经验和技术的同时，充分发挥中医独特的健康保健优势，将太极、八段锦、五禽戏等传统项目融入心脏康复的运动训练中，形成具有中国特色的心脏康复模式。应当有明确的政策鼓励，扶持中医特色项目在心脏康复项目中的开发和应用，将有治疗价值和循证证据支撑的项目纳入指南和绩效考核体系加以推广。

3 结语

心血管疾病心脏康复作为心血管疾病管理最重要的组成部分，也是心血管疾病二级预防的核心，对于改善患者预后、降低死亡率、优化生活方式、降低危险因素和预防心血管事件发生具有重要作用。但让更多的心血管疾病患者参与心脏康复并持续坚持需要政策引导和绩效激励，也需要创新的思维和与时俱进的技术手段拓展心血管康复相关服务的可及性，这是一项迄今为止成本效益较高但又未被充分利用的干预措施。

本文无利益冲突。