武建国教授治疗心悸经验一则

张宇璐，武建国

（内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安等主要临床表现。西医学的各种原因引起的心律失常，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考辨证论治。心悸因惊恐、劳累而发，断断续续，不发作时没有异常反应，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，精力过劳，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。

1 病机见解

武教授在临床中认为心悸当以本虚为主，兼有实证，心中悸动不安，受五脏生克制化理论影响，与其他脏腑也有密切关联。

最早提出类似心悸之病名的是在《素问·举痛论》中[1]，认为惊吓能乱心气，宗气内乱不能贯心脉行气血，神不藏心，并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等[2]。《伤寒论》及《金匮要略》中基于临床对于心悸的病因病机及治疗有了进一步的认识，其中常用方剂如桂枝加龙骨牡蛎汤以通心阳定心悸等也发挥了很好的作用。《景岳全书·怔忡惊恐》张师当以阴阳论治，认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”[3]，当以顾护阴阳为要旨。“速宜养气养精，滋培根本”。清代《医林改错》补充了瘀血阻滞也是导致心脉痹阻不通而生心悸的病机特点。开创了血府逐瘀汤为主的临床效方。

心脏的正常搏动，对血液循环系统的生理功能的正常发挥起着主导作用。心藏神，心有统帅全身脏腑、生理活动和人体心理活动的功能。人身之神从广义上来说，是指整个人体生命活动的总括。狭之神是指人的精神、意识、思维、情感活动及性格倾向的神。人体的五脏六腑，四肢百骸都必须在心神的主宰和调节下，共同完成整体生命活动。神能控精，神能调节血液和津液的运行输布。心神通过协调各脏腑之气以达到调控各脏腑功能之目的。

2 遣方特点

武老师遣方遵张景岳理论，从阴阳入手，以天王补心丹与桂甘龙牡汤为底方，遵其“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精……名虽有异，而治有不可离者，亦以精气互根之宜然，而君相相资之全力也。”[3]以养心阴补心血并振奋宗气、温心阳为核心治法。自拟处方：北柴胡10g,麸炒枳壳15g,木香20g,醋香附20g,瓜蒌20g,炙甘草15g,炒酸枣仁30g,制远志20g,首乌藤30g,石菖蒲20g,煅龙骨40g,煅牡蛎40g,珍珠母20g,合欢花30g,合欢皮30g,降香12g,茯苓20g,醋五味子30g,麦冬20g,太子参15g,当归10g,黄连6g,柏子仁20g。以煅龙骨、煅牡蛎镇静安神、敛汗固精为君药，酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、首乌藤、石菖蒲养心安神，瓜蒌宽胸开结，炒枳壳理气和中共为臣药，麦冬养阴、五味子之酸以敛心气，安心神；香附、木香、柴胡开郁散气，合当归补血使补而不滞，则心血易生；珍珠母定惊安神，以治其标，合欢皮、合欢花配合酸枣仁、柏子仁增强养心开郁、安神定志之功效，以上共为佐药，炙甘草健脾和中并调和诸药为使药。

3 用药精华

3.1 煅龙骨

武老师提醒，龙骨在临床使用可疗阴阳乘离之病也，即凡所患诸病，阴不能守其阳，比如惊悸谵妄、自汗盗汗或阳不能守其阴，如久泄久淋、便数脱肛等，并且引用了徐大椿“敛正气而不敛邪气，外感外感未尽亦可用之”的观点。以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为例说明，在伤寒、温病之时，也可以使用桂甘龙牡汤以治心中怔忡者，仍有明显疗效。

3.2 香附

武老师在运用香附时时常提醒，香附可为佐使，而不能为君臣，引《本草新编》云：“问香附为解郁圣药，吾子谓不可为君，岂香附不能解郁耶？曰∶香附不解郁，又何药以解郁，但不可专用之为君耳。盖郁病未有不伤肝者也，香附入肝入胆之经，而又解气，自易开肝中之滞涩。但伤肝必伤其血，而香附不能生血也，必得白芍药、当归以济之，则血足而郁尤易解也。夫君药中之解郁者，莫善于芍药。芍药得臣使，速于解者，莫妙于香附、柴胡。”[4]解释说明香附在临床使用中为解郁圣药、香附不能生血，需配合补血药，如果香附为君药，则体虚者愈用则愈体虚，武老师解释为香附为下气以推陈，而非下气以生新，所以多用不配血药则容易伤血动血。

4 验案举例

患者女，57岁，主诉：心慌、气短半年余，舌淡红，苔黄腻，自拟处方：北柴胡10g、麸炒枳壳15g、木香20g、醋香附20g、瓜蒌20g、炙甘草15g、炒酸枣仁30g、制远志20g、首乌藤30g、石菖蒲20g、煅龙骨40g、煅牡蛎40g、珍珠母20g、合欢花30g、合欢皮30g、降香12g、茯苓20g、醋五味子30g、麦冬20g、太子参15g、当归10g、黄连6g、柏子仁20g。

5 结论

心悸的内伤病机主要是以本虚标实为主，其涉及心之阴阳，心精多少，由于心主血，心精常常融入心血之中，故心精主要以心血的形式存在。血液运行依赖心的搏动，故说心主血。《素问·经脉别论》有浊气归心，淫精于脉之说。汗亦可由心精、心液或心血所生，《素问·宣明五气》又省心为汗之论。心精、心血又为神志活动的物质基础，故心精心血充足，则机体神志活动正常，表现为精神振奋，思维敏捷等。若心精心血不足，则濡养心、神的功能减退，可见心季、征忡、健忘、少寐、舌淡、脉细弱等症，治当补心精养心血，药用当归、白芍、阿胶等辈[5-7]。

心气由心精所化，是心精的功能体现（或功能态）。心气是推动心脏搏动、血液运行及振奋精神的动力。故心气充沛则血运通畅，精神振奋，思维敏捷。若心气虚衰则心搏无力，血运失常，精神委顿，可见心悸、气短、自汗、乏力，活动时尤甚，脉弱或结代等症状，当用补心气药如黄芪、人参、党参、大枣等治之。

心阴是心气的滋养、宁静、沉降等功能的表达；心阳是心气的温煦、推动、升发等功能的表达[8-10]。心阴能制约心火，防止心火过亢；心阳能制约心阴，防止阴寒过盛。如此则心之阴阳协调平衡，各种功能得以正常发挥。若心阴不足，则凉润、宁静、沉降等功能减退，虚火上炎，可见心悸、手足心热、少寐多梦、脉细数等症，治用生地、麦冬等药；若心阳虚衰，则温煦、推动、升发等功能减退，阴寒内生，可见心悸胸闷、身寒肢冷、精神困倦、面浮肢肿，或心痛暴作、面色胱白、舌淡润、脉迟弱等症，治用附子、肉桂、桂枝等药[11-13]。以心气血阴阳亏虚为本并伴有痰浊淤血寒凝等病理产物，武老师认为在临床治疗中应准确辨证，运用药物时要注意挖掘常用药物的特殊作用，注意药物的配伍使用，注意引经药的使用。