浅析小柴胡汤的开玄府思想

张海青，戴翥，汪剑

（云南中医药大学，云南 昆明）

0 引言

人体的健康依赖于全身气血津液等物质的周流畅通，金代著名医学家刘完素将这种流通的通道概括为“玄府”，开启了中医界对人体微观世界的探索，这一理论与《伤寒论》中小柴胡汤证的病机以及其组方原理有着很多相通之处，本文将主要探索阐释两者之间的内在联系。

1 玄府的源流

“玄府”一词最早记出现于《黄帝内经》，指作腠理、汗孔。后世医家多沿用《黄帝内经》的说法，虽表述略有不同，但是对玄府的解释均不出于机表，视其为肌表气液出入的通路，仍为狭义的玄府范畴。直到金代医家刘完素在总结《内经》理论的基础上，将玄府的含义进一步深化，扩展并延伸其内涵而形成的广义玄府理论。刘氏在其著作《素问玄机原病式》中写到：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之的气机出入升降之道路门户”。也就是将玄府视为一种遍布机体组织，网络全身器官，沟通人体内外的细微孔道状结构。与腠理、三焦、经络等共同组成人体气血津液流通的道路。

2 玄府为病的病机

机体气血津液等物质的通畅无阻决定着人体的健康，如《金匮要略》：“五脏元真通畅，人即安和”，元真泛指元气、精气、正气、脏腑经络之气，随其不同的分布位置，效用不同，名称各异[1]，通畅二字，历代《金匮要略》注家皆解释为“流通”“畅达”之意[2]，这也是众多医家所推崇的理论，如叶天士在《临症指南医案》中说“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”，认为治疗诸病，以宣通为主，另有《规砚录》“人身气贵流行，百病皆生于愆滞”，《证治准绳》“大而中风......小而百病，莫不由是气液不能宣通之所致”等皆说明了人体气血津液等物质通畅的重要性。而玄府作为普遍存在于人体组织器官中的细微孔道状结构，与三焦、经络等共同构成了组织脏腑相连的渠道系统，是机体气机升降出入的基础通路，发挥着流通气液、渗灌气血、运转神机及调节阴阳的作用[3]。而玄府作为该系统的最小单位，直接与机体组织相连，机体组织要发挥正常生理功能，均有赖玄府的通利，若玄府郁闭，则气血津液等物质无法营养机体组织，进而导致各部分器官疾病的发生，因此“玄府闭密，气机升降出入失常”可为疾病发生的一个基本病机[4]。机体组织依赖于气血津液的灌注充养，若因先天不足、后天失养、饮食不节，消耗无度等原因致气血津液亏虚，玄府缺乏物质的灌注，机体组织便不能得到濡养，会影响其功能的发挥。以此为基础就会产生各种虚损病证。所以玄府灌溉乏源也是其致病的一个病机。人体同自然界一样，无时无刻不在进行着物质的交换，而玄府又是人体物质交换的基本通道，因此玄府的通畅及灌溉充足对人体健康的影响非常之大。

3 玄府为病的病因及治法

从玄府的病机可以看出，玄府为病，不外乎玄府郁闭不通及灌溉乏源两种情况。灌溉乏源自当视机体情况而补充人体气血津液等物质，即八法之中的补法。使玄府充盈，机体组织得以濡养，功能正常发挥，故体健不病。如当代著名中医眼科专家陈达夫在论治“青盲”时明确指出青盲“皆属神败精亏，真元不足，无以上供目用，并致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明。”[5]，治疗时便以补充精元为主。玄府郁闭多是因为邪气侵犯，壅滞于玄府之中，阻碍气血流通，而产生诸病。治法虽然稍微复杂，但不外乎化外感之邪和消内生之邪。外感之邪以六淫主，常用解表之法进行治疗，如外感寒邪以辛温解表之药宣散寒邪，畅通玄府，则邪去病消。内生之邪变化多端，或痰、或湿、或瘀等。都会影响玄府通畅，其治法不固定，但都以祛除病邪为要，他即含于八法之中，又高于八法之上。此外无论是外邪还是内邪，都影响了玄府的通畅。而肝主疏泄,具有疏通、畅达全身气机的作用,加强肝的疏泄功能，对畅通玄府无疑有着积极作用，因此在治疗中常以疏肝理气为统领之法。

4 小柴胡汤

4.1 小柴胡汤证的病机阐释

小柴胡汤是汉代医圣张仲景《伤寒论》中少阳病的主方，自古以来为各代医家所重视，由小柴胡汤化裁而来的各种柴胡类方也广泛应用于临床各科。且都取得了良好的疗效。首先我们从《伤寒论》中原条文中，第97条指出小柴胡汤病机。气血是人体生命活动的物质基础，也是脏腑组织行使功能的推动助力。当人体气血匮乏的时候，整个人体机能便会陷入无力正常运转的状态。使病邪易于入侵，正气与之相搏，结于胁下而为病，可见，小柴胡汤的主要病机为气血虚弱，邪气郁闭，玄府是作为人体气血运行的重要微观通道，气血匮乏所导致的病邪入侵，首先便会堵塞玄府使其郁闭不通，进而引起脏腑经络的郁阻，引发诸症。因此，“血弱气尽”是产生气机动力不足的根本原因，“正气相搏”是造成玄府郁闭的直接原因。

4.2 小柴胡汤的组方分析

小柴胡汤是由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣七味药组成，柴胡苦平，疏肝、理气、解表、升阳；黄芩苦寒，清热下气；半夏辛温，下气、化痰；生姜辛温，下气、发散；人参、大枣、甘草均能补益正气。由于肝主疏泄，具有统领一身气血津液的疏布的功能，故重用柴胡为君，以恢复或加强肝的疏泄功能，其升阳功效可配合黄芩，半夏，生姜等下气功效，以畅通气机升降的玄府通道，其发表功效可配合生姜等，以通透气机出入的玄府道路。半夏、生姜性同辛温，亦有升散之用，同气相求，使痰饮水湿之邪蒸化消散，气机之径通畅条达，两药相辅以启脾胃之枢，清气上升而浊气下降，正邪两端各有去路。人参，大枣，甘草均能补益正气，正气充沛则抗邪有力。此外三者也能调补脾胃而使气血得以生化有源。所以此方不仅能通透内外，条达上下，也含补益人体正气之思想，诸药配伍严谨,相辅相成,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,既能清解少阳邪热,又能调畅气机,使六腑通畅,五脏安和。契合玄府病的郁闭不通和灌溉乏源两大病机。同时，现代药理学也研究发现小柴胡汤不仅具有提高免疫力的作用[6]，而且其有效成分的核心靶点集中于信号转导通路、MAPK通路、核受体信号通路、钙离子信号通路等多个通路上。这与小柴胡汤补正和疏通的作用非常相似，值得进一步的深入研究。

5 病例举隅

邢某，女，27岁，2020年3月22日上午就诊。主诉：反复便秘2年余。患者平素工作较忙，生活饮食欠规律，致使便秘，每2-3日一行，质地较干，然每逢行经期则大便通畅，经期过后则依旧便秘质干。近日有口苦、咽干，晨起恶心等伴随症状。查舌质淡红、苔薄微黄、脉弦。给予处方小柴胡汤加减进行治疗，组方为：柴胡15g，黄芩12g，法半夏15g，太子参15g，大枣7枚，生姜5枚，甘草9g，玄参12g，白芍20g，白术20g。嘱服3剂，水煎，每日1剂。

二诊自述服药2剂后大便通较前通畅，口苦，咽干症状消失，恶心减轻，又与3剂巩固疗效。半年随访得知诸症消失，大便一两日一行。

本案所见便秘，既无明显的寒热之象，又无典型的虚实之征，见平素便秘，行经时大便通畅。女性行经时肝的疏泄功能有所加强，大肠郁闭的玄府通道得以暂时通畅，使大便畅行，因此可以考虑为肠之玄府不畅，气机运行无力，故以柴胡为君来增强肝的疏泄功能，加大半夏用量以增强下气之功效，考虑患者便秘病史较长，且并阳明实热之征象，倘若一味地峻药猛攻恐不合时宜，故予小柴胡汤来通畅玄府，运转气机，使气郁得达，则枢机自利，大便自通[6,7]。该方中人参为太子参，加玄参、生白芍、生白术以润肠通便。诸药合用调达上下，通畅玄府，运转气机，气机通畅则便秘自除，故数剂而愈[8,9]。

6 讨论

人体疾病的产生和发展，正是由于气液通道受阻所致，无论是《伤寒论》中张仲景对于小柴胡汤证的病机的阐释，还是小柴胡汤自身的组方规则与原理，亦或是其在临床中的具体运用，都与畅通玄府的思想密不可分，也就是使气液有路，内外通透，升降有序[10,11]。小柴胡汤的方药组成切合了这样的病因病机，使受阻的道路得以通畅，缺失的正气得以补充，使人体得以恢复正常的气机运转。故以此理论为基础可以更好的解释并指导临床各科对小柴胡汤的扩展应用[12]。