甘露醇在急诊高血压脑出血中的应用进展

徐立桐

（崇左市江州区人民医院，广西 崇左）

0 引言

随着老龄化社会快速发展，中老年人口比重增大，高血压脑出血发病率呈逐年递增趋势；据WHO发布数据显示[1]，我国为高血压脑出血高发地区，与我国社会经济水平、饮食习惯、地域因素具有高度关联，受累患者广泛，受到临床学者高度关注。急诊收治高血压脑出血患者首要治则以降低颅内压为主，其抢救时机与疾病预后质量具有高度关联，选取有效治疗安全，为高血压脑出血近年探究热点课题。本研究笔者于多年临床工作中，选用甘露醇为高血压脑出血急诊抢救药物，现针对甘露醇病理机制、用药时机、用药剂量、滴注速度、联合应用效果进行阐述，如下开展。

1 甘露醇病理机制

甘露醇作为临床首选颅内压治疗药物，大分子成分可不通过血脑屏障，借助高渗作用性，以渗入脑组织，促使血管脑组织脱水，起到利尿作用效果，以缓解脑水肿，降低颅内压，药物作用于机体后，可短暂性促使血容量增大，改善血液灌注，以降低血液粘稠度，起到稀释血液的作用效果，可显著降低血管反射性收缩，降低颅内压。经临床最新研究文献显示[2]，甘露醇降压作用机制不局限于高渗脱水机制，同样具有脑组织保护作用效果，可有效清除自由基，以缓解自由基连锁反应中毒性，可有效延缓生命膜受损，抑制神经细胞膜脂质过氧化，以缓解继发性脑损伤，确保最佳预后疗效。

2 甘露醇应用时机

临床针对甘露醇应用说明书上提示，针对活动性脑出血患者禁用，只适用于高颅内压升高患者；于临床大量样本分析显示，于患者发病6h内使用甘露醇，一定程度增加再出血发生几率，临床应用安全性较低；固临床学者为降低脑出血再发生几率，不建议超早期应用甘露醇，针对脑内压升高不明显患者建议，于发病24h内可不使用甘露醇，需依据患者出血量、脑水肿高峰期、出血部位，合理选取甘露醇药物[3]；针对幕下出血、丘脑出血等病情危重患者，需评估患者意识障碍情况，若患者出血量少、意识障碍明显，可选用甘露醇等渗透性药物进行针对性治疗，针对大量出血、占位效应明显患者，颅内压极度增高，满足甘露醇选取指征，可于短时间内降低颅内压，避免脑疝情况发生[4]。

近年随着医疗事业快速发展，临床ICP监测技术完善，临床学者依据ICP动态变化指标，以客观评估甘露醇使用指征，若ICP＞25mmHg，且持续10min以上，则表明符合甘露醇使用开展指征。

3 甘露醇临床剂量

近年随着我国脑血管疾病防治措施不断优化，临床针对甘露醇药物使用剂量提出更高要求，为确保甘露醇使用安全性，卫生部门2005版推行《中国脑血管防治和指南》中以20%浓度甘露醇为准，尽量建议于120ml-250ml/（0.5-1.0g/kg）行快速静脉滴注，间隔6-8h静脉滴注1次；但于临床应用中发现，临床学者为降低甘露醇相关不良反应，多倾向于小剂量药物，于临床可取得较好疗效，采用0.5g/kg甘露醇药物，可有效初始血浆渗透压增高，以起到降低颅内压作用效果，为临床使用有效性最低剂量，可有效发挥降低颅内压治疗效果[5]。临床学者于20世纪末提出采用0.25-0.5g/kg剂量，观察患者是否继发脑疝，若未发生脑疝，则建议采用小剂量、持续性给药等方式，以确保药物使用安全性；针对出血量较大、病情进展较快的患者，为快速降低颅内压，避免脑疝情况发生，临床推荐剂量为1.0g/kg；同时于药物使用期间，加强对患者合并症指标的监测，观察患者高血压、糖尿病、高血脂等指标，针对伴有肾功能不全或心功能不全患者，需谨慎使用甘露醇；杨汉兵、酉建学者[6]针对脑出血急性期甘露醇药物使用情况进行分析，于脑出血后脑出血发病5d内使用150ml20%浓度甘露醇，间隔4h行静脉滴注1次，因用药间期较短，可有效避免反跳效应，进而于短时间内降低颅内压，于持续治疗五天后依据颅内压情况，调整药物使用剂量，最长药物持续治疗时间不超过8d；所以临床于甘露醇药物选取时，需依据患者脑出血情况、患者发病年龄、身体状况、血肿体积及血浆渗透压等相关参数，合理选取甘露醇药物，尽量避免用药剂量较大或持续用药周期较长，以免导致药物不良反应；于药物停用时，需采用逐渐减量方式，避免突然停药，以免导致戒断反应。

4 甘露醇滴注速度

临床选用20%甘露醇采用静脉滴注给药方式，于临床药物使用时发现，药物滴注速度与药物有效性具有直接关联性，考虑甘露醇药理机制主要是建立于血脑屏障功能完整及结构完整基础上，若血脑屏障受到损害，则甘露醇药物渗透机制降低，易导致颅内压升高，危害患者生命安全；临床学者为规避甘露醇不良反应，需控制甘露醇滴注速度，针对原始颅内压较高患者，需加强对其颅内压监测，采用先慢后快滴注方式，明确甘露醇药物使用剂量后，采用0.54-0.81g/min的滴注速度，持续滴注10min后，改用速度为1.67g/min，针对小儿或老年等机体耐受度较低患者，建议采用中等速度，以0.27-0.81g/min滴注速度为宜，针对原始颅内压轻中度增高（2.67-5.33kp）患者，采用快速均匀输入，于药物滴注期间加强对颅内压指标的监测，若提示血脑屏障破坏，需立即停止甘露醇，针对伴有肾功能障碍、冠心病、心功能不全等患者，于静脉滴注时，继发风险因素较高，需严格控制静脉滴注速度，避免滴注过快，若药物剂量或滴注过快，易导致有效血容量不足，导致血液粘稠度突然增高，易诱发脑梗死、心肌梗塞等情况发生[7]；同时药物滴注过快，会加重肝肾代谢负担，危害患者生命安全。

5 甘露醇联合使用效果

甘露醇自身具有较强脱水利尿作用，可快速降低颅内压，为降低颅内压，缓解脑水肿首选治疗药物，但考虑其药物剂量与其药物疗效具有高度关联性，若长时间大剂量使用甘露醇，易导致水电解质紊乱，加重肝肾功能损伤；临床学者为规避甘露醇单用导致不良反应，多采用联合治疗对策，首选利尿剂联合治疗，借助利尿剂加速机体脱水，以缓解脑组织水肿情况发生；临床学者于病例分析中，选用呋塞米与甘露醇交替使用，可显著降低甘露醇药物使用剂量、使用时间及给药次数，有效避免颅内压反跳情况发生，确保临床质量安全[7]；同时临床学者于甘露醇、B-七叶皂苷钠、甘油果糖联合应用中发现，联合治疗有效性显著优于单用甘露醇有效性，可有效降低药物对肝肾功能代谢的负担，避免水电解质紊乱，减少副作用，提高临床治疗有效性[8-10]。

6 小结

高血压脑出血为临床常见神经外科疾病，对临床治疗时效性及要求较高，临床治疗有效性与治疗时机具有高度关联性，为快速降低颅内压，控制脑水肿情况，避免再出血，挽救患者生命安全，开展早期治疗对策尤为重要，需选取有效降低颅内压药物，以挽救患者生命安全[11,12]；在选用甘露醇药物时，需依据患者综合状况合理选用甘露醇药物剂量、使用时机、滴注速度及联合用药情况，有效降低甘露醇药物单用不良反应，确保临床治疗安全性，有效降低高血压脑出血致残率及病死率，保护神经组织，确保最佳预后疗效。