社区慢病随访存在的问题及精细化管理基本对策

上海市浦东新区高桥社区卫生服务中心（200000）陈燕

大量研究表明慢性非传染性疾病（以下简称慢病）在临床上具有非常高的发病率，而且还受多种因素影响，主要与环境、生活方式、生活习惯等因素有关。慢病患者的死亡率非常高，而且治疗费用也很昂贵。慢病不仅会对患者的日常生活产生极大的影响，还会给患者家庭带来非常重的负担，通过对慢病患者进行随访能够对慢病进行深入了解，同时，还能够促进开展慢病的防治工作。社区慢病随访已经成为了解慢病、预防慢病最主要的措施，然而在进行社区慢病随访过程中仍存在很多问题，本文以近几年慢病随访的现状作为切入点进行研究，通过对慢病随访的开展情况进行调查，分析其中存在的问题并从精细化管理的角度出发提出相应的解决措施。

1 慢病随访现状

国外慢病随访已经形成非常成熟的运行模式，许多的国家均已经建立全面、完善、庞大的资料系统和运算系统，通过以上系统，医疗科研人员能够轻易地判断某种疾病是否属于慢病。每一位慢病患者的资料都记录在资料库中，随时随地便可了解患者的情况。除此之外，国外医疗机构还会定时组织随访慢病患者，主要是通过邮件的形式对患者进行随访，而我国则主要是通过电话、短信、微信等形式对慢病患者进行随访，我国进行随访的机构主要为院级随访部门，由专业的随访师带领随访团队进行随访调查，随访师主要对患者病情的进展、是否复发及其原因、以及死亡情况进行调查。随访结束后随访团队还需要对随访过程以及结果进行总结，将重点信息归纳并撰写随访报告[1]。通过调查研究发现，社区慢病随访已经占据整个随访工作的80%，成为随访工作的重心，由于社区医疗机构与人们接触得更为频繁，有利于慢病随访工作的开展，因而随着医疗改革的深化，慢病随访工作的重心逐渐向社区偏移，但是在长时间开展慢病随访的过程中许多问题也开始暴露。

2 社区慢病随访存在的问题

2.1 慢病随访对象比较单一 社区医疗机构在进行随访时，工作重心主要在于患病人群。根据相关文件要求社区随访工作的工作重点在于发病率较高的“慢三病”（包括糖尿病、恶性肿瘤与高血压）以及严重的精神类疾病的患者，对于亚健康及健康人群并没有进行随访，亚健康及健康人群作为潜在患病对象有很高的患病风险，忽视随访工作意味着将这两类人群暴露在疾病风险之中，从慢病防控来看，对于这两种人群的忽视具有非常严重的危害。除此之外，社区慢病随访主要随访对象是患有严重慢病的患者，对于其他的慢病（如慢性阻塞性肺疾病）进行的随访工作仍处于空白的状态，慢病随访服务的精细程度仍比较低[2]。

2.2 随访行为比较局限 大多数的慢病随访工作者都在医疗机构担任临床相关工作，对于为患者展开诊疗活动已经深入其心，在进行慢病随访过程中不经意间也会将诊疗活动带入随访工作之中，将随访转变成了诊疗，长此以往，随访行为就变成了“出诊”，随访对象也失去了对随访的正确理解，也会重点关注“治病”。

2.3 疾病分级、危险分层比较粗糙 社区并不具备完善的资料系统，导致随访人员对疾病的了解过于单一，对于疾病的分级并没有清晰的认识[3]。对慢病的不了解导致随访人员对慢病的认识不到位，最终对慢病的危险分层比较粗糙。粗糙的疾病分级与危险分层对随访工作的产生极大的阻碍。而且由于社区与社区之间的交流比较匮乏，导致不同社区间疾病分级与危险分层也并不相同，这种“系统误差”导致随访工作内容出现非常大的差异，不利于社区慢病随访的顺利开展。

2.4 随访内容简略 社区随访人员在进行慢病随访时已经形成了固有思维，甚至已经产生了“规范化流程”，随访人员的重心主要局限于工作要点，对于随访工作的看法也仅仅是“例行公事”，随访的问题也准备得比较粗糙，比如“多久发病一次”，并不详细询问发病时的具体感受以及发病的诱因。过于简略的随访内容导致随访工作的结果不尽如人意，甚至完全达不到为预防慢病提供资料的作用。

2.5 电子档案不完善 由于目前并不支持医疗机构之间进行电子档案的转移，社区医疗机构收纳的患者的信息并不完备，患者信息琐碎，甚至某些重要信息并没有储存在电子档案中（如患有某种慢病），不完善的电子档案对社区安排慢病随访有极大的影响，可能会出现患有慢病的患者却被当作健康人而忽视对其进行随访的现象[4]。

3 精细化管理基本对策

3.1 综合多门学科的思维 目前随访人员仍按照临床医学的思维开展慢病随访，建议随访人员不仅从临床医学的角度，还应从预防医学、心理学等其他学科方面对慢病患者进行随访，如此才能够解决随访行为比较局限的问题，随访不仅在于了解患者的病情，还应该从患者的病情延伸至如何防治，因此，综合多门学科的思维使随访人员能够更加全面的收集患者的信息，有利于防治慢病工作的开展[5]。

3.2 贯彻健康管理的理念 传统的管理理念过于注重疾病治疗，不利于精细化管理的实施，因此引用健康管理理念，健康管理理念主张通过生物—心理—社会医学模式对患有慢病的人群进行全面的健康管理，保证缓解病情、减轻并发症的发生同时减少患者的痛苦[6]。由于健康管理的作用对象是全体人群，因此不存在随访对象比较单一的问题。

3.3 建立信息化交流平台 由于社区医疗机构收纳的患者的信息并不完备，患者信息琐碎等问题导致慢病随访不能够顺利地开展，为解决这一问题应该建立全面的信息化交流平台，在患者同意的情况下使患者的信息能够相对全面地录入社区医疗机构中，为慢病随访创造有力的资料支持，保证慢病随访工作全面有效地进行[7]。

3.4 进行个性化管理 大部分的慢病随访人员主要依据工作要求进行随访工作，工作要求是死板的，并不能照顾每一位患者，因此，随访人员在实际随访时应该根据慢病患者的实际情况（从生活习惯、生活方式、性格、职业习惯、饮食习惯等方面）实时调整随访工作内容，从多种角度出发对慢病患者进行健康干预，预测疾病发生发展规律[8]。

3.5 准确判断健康效果 精细化管理不仅是一项管理办法，更是一种管理思路，精细化管理要求管理过程的每一步都做到精益求精，对于健康效果的评估也是如此，不仅结合患者的每一项生理指标精细判断精细化管理达到的效果，还应该精细各种健康效果的指标以深化精细化管理的优越性[9]。对随访人员的考核也应该做到细化，不仅要对随访人员的工作量与工作过程进行考核，还要具体落实到语言、态度、举措等多个方面[10]。

4 结束语

由于慢病患者病程较长，而且患者不需要进行住院观察，所以对慢病患者进行社区随访尤为重要，慢病随访在实际实施过程中存在着慢病随访对象比较单一、随访行为比较局限、疾病分级和危险分层比较粗糙、随访内容简略、电子档案不完善等问题。为解决以上问题，实施精细化管理非常重要，主要可以采纳综合多门学科的思维、贯彻健康管理的理念、建立信息化交流平台、进行个性化管理、准确判断健康效果等多项基本对策，通过以上对策将精细化管理融入到慢病随访中，达到令人满意的随访效果。