难治性心衰的治疗进展

苏振敏 潘荫庆 马利贤 梁世年

摘要：近几年来，随着社会不断发展与进步，人们的思想层次也越来越高，人们越来越注重疾病的预防。近几年来，难治性心衰发病率越来越高，这大大引起了医学专家的重视与研究，通过医学专家对难治性心衰的研究和治疗，这在一定程度上，取得了很大的成效，其中，主要治疗方法被分为：药物性治疗和非药物性治疗，在临床医学上，应用最多的是：“药物性治疗”，“非药物性治疗”只作为一种辅助治疗。在此，本文主要对难治性心衰的治疗进展进行综述。

关键词：难治性心衰;治疗进展;药物治疗;非药物治疗

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--02

近几年来，随着社会不断发展与进步，人们的经济水平不断得到提高，人们越来越注重精神层次方面的享受，人们不再为温饱问题而担心，人们的饮食结构也大大得到了改变;近几年来，随着人们饮食结构的改变，人们越来越不注重日常饮食规律，经常暴饮暴食，一日三餐非常不规律等，这间接性导致很大一部分人群患上疾病的风险指数不断增高等[1];近几年来，随着社会节奏不断加快，竞争越来越激烈，从而导致很大一部分人群长期精神紧绷，工作以及学习压力不断增加，这也间接性导致患上某一疾病的风险指数增高等。在临床医学上，难治性心衰又被称为“顽固性心力衰竭”[2]。近几年来，随着社会不断发展与进步，医疗技术水平越来越高超，医疗设备也越来越先进，医学专家们也越来越注重难治性心衰的研究，如：2021年ESC指南更加强调HFrEF患者治疗的“金三角”基石——β受体阻滞剂、ACEI/ARNI以及MRA，同时在治疗流程中体现了“新四联”（“金三角”+SGLT2抑制剂）作为一线治疗方案，而且2021年ESC指南中指出了达格列净和恩格列净作为一线治疗的药物。对此，医学专家们对传统药物的推荐也做了等级的提高，比如沙库巴曲缬沙坦改善预后。对于心衰末期的患者，医学专家强烈建议该患者应积极配合相关医护人员接受治疗，保持良好的心情，适应各种医疗设备等，对于心输出量低且有器官低灌注证据的心衰患者，需考虑使用连续性正肌力药或血管加压药作为机械辅助循环装置或心脏移植的桥梁等。本文现将对难治性心衰的治疗进展进行阐述。

1.难治性心衰的病因以及临床表现

近几年来，患上难治性心衰疾病的人群越来越多，这大大引起了医学专家们的重视与研究。在临床医学上，难治性心衰疾病常见于大面积心肌丢失，严重先天性心血管畸形，以及心瓣膜病等具有严重器质性心脏病患者[3]。致病的主要原因有以下几种，第一种原因是指患者多次发生心肌梗死或者大面积心肌梗死，严重心肌重构的冠心病，心肌纤维化以及乳头肌功能不全等;第二种原因是：患有心肌病的患者，尤其是患扩张型心肌疾病的患者，随着时间的推移，慢慢会发展成为难治性心衰[4];第三种原因：患有严重或者恶性高血压心脏病的患者，以及伴有比较严重的肾或者脑血管病变的患者，患上难治性心衰的可能性会大大增大。难治性心衰患者的一般表现为心率加快、尿少、四肢厥冷、血压变低、脉搏变弱、SBP低于85mmHg等[5]。

2.药物治疗的进展

现今临床治疗难治性心衰主要方法有药物治疗和非药物治疗，其中，药物治疗为主要治疗，主要形式有以下几种，如：第一种治疗方式为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），在医学界，经过医学专家们研究得出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）在治疗难治性心衰疾病时，能够最大程度降低死亡率，从而改善心衰患者病情状况，能够大大提高心衰患者的幸福指数以及生活质量等[6]，在临床上，如果光使用ACEI药物进行治疗该疾病，会出现很大副的作用，最常见的副作用就是干咳，所以说，使用ACEI药物进行治疗难治性心衰疾病时，需要搭配ARB药物一起进行治疗，这样才能够大大降低副作用的出现，从而提高难治性心衰患者的幸福指数，以及提高难治性心衰患者的生存率等[7];近年来，医学专家们对传统药物的推荐做了等级的提高经研究发现，沙库巴曲缬沙坦钠片与ACEI/ARB等相比可明显降低心衰患者的心血管死之风险及住院风险，新版欧美、我国的心衰治疗指南作为I类推荐，渐渐替代ACE/ARB类药物。第二种治疗方式为：β受体阻滞剂，在临床医学上，一旦采用ACEI和利尿剂进行治疗难治性心衰该疾病时，可以在此基础上加上β受体阻滞剂，这样做的目的主要是为了降低难治性心衰患者的死亡率，缩短难治性心衰患者的住院时间，从而降低医疗费用，还可以减少难治性心衰患者心肌的耗氧量，降低难治性心衰患者的血压情况等[8]。在用药方面，一定要遵循以下原则：要从小剂量开始，随后逐渐增加剂量，增加剂量时，一定要密切观察患者的身体情况，避免出现不良反应，一旦患者出现不良反应时，要立即减少β受体阻滞剂的剂量[9]，必要时，要对不良反应进行针对性治疗等;第三种治疗方式为：醛固酮受体拮据剂，短时间内采用ACEI药物进行难治性心衰，可以降低难治性心衰患者的醛固酮，如果长时间使用ACEI药物进行治疗，会使降低的血浆醛固酮指数逐渐增高[10]，因此，在此基础上，必须得搭配醛固酮受体拮据剂，这样才能够预防副作用的出现，从而起到治疗效果等;第四种治疗方式为：正性肌力药物。新的正性肌力药物左西孟旦能够促进血管平滑肌的活动，从而加强难治性心衰患者心肌的收缩力等，该药物的副作用较小，很少会引起难治性心衰患者细胞钙浓度的升高等[11];第五种治疗方式为：血管扩张剂，采用血管扩张剂的主要目的是为了控制难治性心衰患者血压情况、降低心室前后的负荷量、减轻二尖瓣和三尖瓣的返流量等作用[12]。而重组人脑利钠肽是在硝酸酯和硝普钠的基础上，重新添置一个重要的血管扩张剂，其作用主要是促进难治性心衰患者利尿、抑制RAS，促进难治性心衰患者交感神经的作用等[13];血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心衰的首选药物，所有收缩性心衰患者只要没有禁忌症，均应当接受血管紧张素转换酶抑制药物治疗，这类药物具有降低心脏负荷，抑制心室重构抗心律失常，降低心率衰竭及患病率和病死率的作用，强调从小剂量开始应用逐渐增加至目标剂量建议终生使用。血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应主要有咳嗽、低血压、高血钾、肌酐升高等，对于大量利尿循环血容量相对不足的患者加用血管紧张素转化酶抑制剂时应当特别注意首劑低血压以及血肌酐升高的情况的发生，对于血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽，不能耐受的患者可以采用血管紧张素受体拮抗剂进行治疗等，第六种治疗方式为：SGLT2i，2021年ESC心衰指南指出，对于HFrEF治疗，推荐在新四联疗法，即在原“金三角”的基础上加入SGLT2i，卡格列净是FDA首个批准上市的SGLT2i，CANVAS研究表明可总体降低人群心衰住院风险使其心衰获益。在临床医学上，对于心力衰竭的患者来说，一定要针对性进行治疗，这样才能有明显的治疗效果。对于心力衰竭的患者来说，进行治疗时，一定要积极配合相关的医护人员进行治疗，要做好一切与病情相关的检查，听从医护人员的嘱咐，合理服用相关药物，调整好情绪，积极乐观面对生活等。只有拥有良好的心情，才能抑制疾病的蔓延，才能减少并发症的发生等。

3.非药物治疗

在临床上，不仅可以采用药物进行治疗该疾病[14]，还可以采取非药物进行治疗该疾病，如心脏再同步治疗（CRT）、血液净化治疗[15]、心脏移植手术、干细胞移植手术等[16]，其效果是非常明显的。心脏再同步治疗（CRT）主要是通過植入左心室和右心室的电极，从而促进左右心室得到起搏并能够达到左右心室同步收缩等[17];采取血液净化治疗可以快速清除患者体内过多的水分，从而维持难治性心衰患者体内的酸碱平衡，能够及时有效清除难治性心衰患者体内过多的毒素，以此来提高难治性心衰患者的生存质量，提高难治性心衰患者的幸福指数等[18]。

在临床上，难治性心衰患者一定要听从医护人员的建议，不管是选择药物治疗还是非药物治疗，都要积极主动配合相关医护人员，要做好一切与病情相关的检查，要多加和医护人员沟通交流[19]，多加了解难治性心衰疾病的预防，在平常，一定要保持良好的心情，避免焦虑、郁闷、紧张、恐惧等不良情绪的出现[20]。难治性心衰患者一定要保证拥有充足的睡眠，多加注意饮食，避免吃高胆固醇、高油脂、含糖量比较高的食物，吃一些新鲜的蔬菜水果以及高营养、高蛋白、含维生素比较高的食物。

4.小结

随着社会不断进步与发展，医疗技术水平得到很大的提高，医疗设备也越来越先进，难治性心衰的治疗也取得了很大的进步与发展，这在一定程度上，大大提高了难治性心衰患者的幸福指数，提高了难治性心衰患者的生存质量，降低了难治性心衰患者的痛苦。

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