带状疱疹神经痛误诊颈肩综合症1例临床浅析

黄丽萍

摘要：目的  探讨颈肩部带状疱疹后遗神经痛误诊原因，提高临床医生对该病的认知和诊治水平。方法 对我院门诊一例颈肩带状疱疹后神经痛误诊病例的临床资料进行回顾性分析。 结果 此例老年患者本身患有多种慢性疾病，包括颈肩综合症、冠状供血不足，所以在带状疱疹早期容易被忽视和漏诊。结论 带状疱疹神经痛及颈肩综合症的发病形式和部位多样性，临床医师在对患者进行诊断时应做到全面细致，防止误诊。

关键词：带状疱疹神经痛;误诊; 颈肩综合症

【中图分类号】R752.1+2  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

1、病例资料：

患者，女性，67岁;2020年11月9日来我社区就诊，主诉：左颈肩关节酸痛3天;在就诊过程中获悉该患者以往就有类似发作时，自行外敷止痛膏药症状可逐渐缓解，但是此次发病外敷高腰无好转，遂来院就诊，予以颈部、肩部关节X摄片，检查结果：示颈椎退行性病变;左肩未见异常。当时诊断颈肩综合症，予以活血止痛中成药物独一味0.9g tid ;双氯芬酸钠缓释胶囊（戴芬）75mg qd  po。11月12日晚患者因左侧胸痛难忍，在家人的陪同下前往一综合性三甲医院看急诊，当时BP165/100mmHg，急诊心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-6 T波低平;心梗五项、BNP检查：均在正常范围;胸部CT：示右肺中叶小结节，两侧腋区多发淋巴结;急诊医师诊断：冠脉供血不足、高血压2级（很高危）。予以单硝酸异山梨酯片50mg  qd  po;盐酸可乐定2.5mg  qd  po;服用药物之后胸痛和血压情况略有好转，11月13日急诊观察结束后回家。回家后患者发现左上臂发皮疹又转至本市一皮肤病专科医院就诊，当时急诊主诉：肩部酸痛3天伴左上肢发疹半天;体检：左上肢可见带状分布水肿性红斑，靠肩部可见带状分布水肿性红斑，皮疹单侧分布。门诊医师诊断明确：带状疱疹;予以单磷酸阿糖腺苷（林可甘）0.4g qd  肌肉注射*5天;弥可保1mg tid po;炉甘石薄荷脑洗剂10ml bid外涂;复方多粘菌素B软膏0.5g bid  外涂;He-Ne激光照射治疗+局部中医定向治疗各10次。11月18日患者又去该皮肤专科医院复诊，治疗医嘱：林可甘肌肉注射0.4g qd *5天;加巴喷丁胶囊（送力）0.6g  tid  po;中医定向治疗10天。经过将近3周的治疗，患者自我感觉疼痛仍较剧，故又来我社区就诊，查体：左手臂及左肩部带状分布水肿性红斑消退，部分色素沉着，未见渗液。左手部五个手指肿胀明显，皮肤透亮，手指不能伸直，左肩部活动也是受限。鉴于患者上述症状体征，继续予以弥可保1mg tid po，再加普瑞巴林150mg bid  po2个月，中医定向治疗2个月;之后患者普瑞巴林口服逐渐减量至75mg  bid;中医定向治疗也是间断治疗维持了1个月。患者本次发病以来，前后就诊3家医院，治疗持续了3个多月，尽管带状疱疹皮疹消退，但是带状疱疹后遗神经痛一直困扰着患者的日常生活，尤其是遇到阴雨天，仍有颈肩部疼痛感，影响她的生活质量。

2、讨论：

2.1概述 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病。[1]通常出疹2-3天前出疹部位出现疼痛、灼热感。好发于肋间神经、颈神经、三叉神经、腰骶神经支配区域。[2]皮疹初为红斑，在红斑上出现群集分布的小水疱，粟粒至绿豆大小，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡，疱壁紧张发亮，疱液清，外周绕以红晕，各簇水泡群间皮肤正常。皮损沿单侧神经走行呈带状分布，神经痛为本病特征之一，老年患者较重，病程一般3-4周。[3]

2.2 诊断与鉴别诊断 带状疱疹后神经痛疱疹明显期间诊断容易;疱疹不明显或无疱疹时诊断困难，临床应根据病史及相关医技检查全面综合分析进行诊断。[4]此病常规的鉴别诊断为胸膜炎、肋间神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、单纯疱疹。对曾经有有明确冠心病、心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛、颈椎病、腰椎间盘突出症的老年人，新近发生难以忍受且无明显规律的疼痛！用针对相应疾病的治疗方法效果欠佳时，应考虑有无患带状疱疹的可能。[5]

2.3误诊原因分析

2.3.1缺乏专科临床经验掌握知识不全面，诊断思维狭隘局限，思路单一。[6]首诊医师在诊断时只考虑本专业疾病是造成误诊的重要原因之一。

2.3.2对疾病缺乏认识和警惕性【7】。患者以往有颈椎病、肩周炎史，所以接诊医生在做出诊断之前，就会有惯性思维模式，先入为主。没有在患者就诊的第一时间里，做出明确诊断，延误治疗。

2.3.3病史采集不全面、体格检查不到位。 未对疾病开始的时间、性质、部位及持续情况做详细了解。体格检查不够仔细、全面。神经根型颈椎病以放射性疼痛或麻木无力为主要临床症状，查体可见颈部棘突、椎旁及肩胛内侧压痛，椎间孔挤压试验、压顶试验及臂丛牵拉试验均为神经根型颈椎病的判断方法[8]。

2.3.4辅助检查不到位。没有在患者就诊早期做血常规检查，带状疱疹初期白细胞正常或者偏低。早期皮疹为水疱样皮损，组织病理学检查疱液内可见纤维蛋白、炎细胞及气球状细胞;真皮浅层有炎性细胞浸润、血管炎及红细胞外渗。[9]

2.4误诊防范措施 误诊不仅增加患者的痛苦，而 且延误早期诊断治疗的时机，增加并发症和后遗症发生的可能。 为避免误诊，提出如下措施：①临床医生要拓宽思路，不仅掌握本专业常见病、多发病的诊治要点，也应该加强边缘、交叉学科知识的学习，熟悉各系统疾病的基本特征和共性，及时总结经验教训。②询问病史要全面仔细，体格检查要认真规范，通过问诊、望诊、触诊判断疼痛持续的时间、性质、部位及疼痛时伴有的其他症状， 综合分析临床资料，当疼痛部位与疱疹部位、性质不一致，且治疗效果不佳时，应考虑其他学科疾病。【10】③合理应用医技检查手段【11】：对于颈腰痛疾病的诊断，影像学检查十分重要，可以通过颈椎、腰椎的影像学结构特点，对疾病的临床诊断提供有利价值。④要加强与患者沟通，在治疗过程中应注意动态观察病情变化及疗效，考虑是否误诊，并结合临床实际 及时调整思路，尽快发现并进行治疗。

参考文献：

[1]王文健.社区常见病诊断与中西医结合防治.上海：上海科学技术出版社，2015.1（10）：301

[2]祝墡珠，江孙芳.社区全科医生临床诊疗手册.上海：华东师范大学出版社，2010.1（10）：373

[3]张學军、郑捷.皮肤性病学第9版.北京：人民卫生出版社，2018

[4]王福东.带状疱疹后神经痛的治疗进展.华夏医学，2013（5）：1031-1033

[5]Schmader K. Sostherapetic neuralgia in immunocompetent elderly People. Vaccine，1988;16（18）：1771-1772

[6]高维，李圆园.68例带状疱疹误诊分析[J].皮肤病与性病，2017，39（2）：152-153

[7]彭泽.下肢带状疱疹一例报告[J].临床误诊误治，2015，28（8）：43-44

[8]宋凯，贾乃荣，唐少雄等.量化定位角度牵引治疗神经根型颈椎病30例临床分析[J].广西医科大学学报，2020，37（10）：1871-1876

[9]王文健.社区常见病诊断与中西医结合防治.上海：上海科学技术出版社，2015.1（10）：302

[10]王斌.带状疱疹前驱期误诊为心绞痛1例并文献复习[J]世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）.2019，19（7）：325，328

[11]黄雪花，马柯，刘晓明. 临床表现典型的带状疱疹误诊分析及文献复习[J]. 临床误诊误治，2017，30 （3）：48-51