老年人自评健康与卫生服务利用的关系研究

郝爱华，陈楚天，郎玲玲，徐宁

中国卫生健康统计年鉴显示，截至2018年底中国总人口数达到139 538万人，其中60岁及以上老年人口占比从2014年的15.5%上升到2018年的17.9%[1]。统计年鉴显示，2014—2018年中国老年人口比例年平均增长速度达3.66%，大大超过总人口年均0.50%的增长速度，人口老龄化进程在加速。人口老龄化带来健康和照护的严峻挑战，能否获得及时的医疗服务对老年人健康具有重要影响[2]。了解老年人健康状况和满足老年人医疗卫生服务需求，研究老年人卫生服务利用具有现实意义和价值。自评健康状况已在全球范围内作为需要提供公共卫生服务人群的筛选工具。世界卫生组织、欧盟委员会、疾病预防控制中心均将自评健康状况作为评估、监测健康和生活质量的稳定可靠的方法[3]。在健康数据不足的地方，尤其是在中低收入国家，自评健康状况和卫生服务利用被广泛用作评估公共卫生系统效力的主要指标[4]。在我国自评健康研究较多集中在自评健康影响因素、自评健康与客观健康关系等方面[5-10]，自评健康与卫生服务利用的研究较少。本研究旨在探讨自评健康与卫生服务利用之间的关系，为建设保障老年人口健康的卫生服务体系提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究资料来自中国健康与养老追踪调 查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）2015年全国基线调查数据（http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2015-charls-wave4/zh-cn.html），CHARLS的设计、方法等详细信息参见中国健康与退休人员纵向研究（CHARLS）[11]。根据研究目的，删除缺乏年龄及截至2015-12-31小于60岁的样本，共筛选出 8 350个样本作为研究对象。收集数据的伦理批准来自北京大学生物医学伦理审查委员会（IRB00001052-11015）[12]。

1.2 研究变量 本研究以卫生服务利用研究中应用最为广泛的Andersen模型为理论框架依据[2，13]收集相关数据。有关Andersen模型的介绍参见应用Andersen卫生服务利用模型分析德国老年人医疗保健费用和国家卫生调查和卫生服务利用的行为模型[14-15]。

1.2.1 先决因素 选择性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地等社会人口学资料作为先决因素，同时将体质指数（BMI）、健康信念的心理因素如吸烟、饮酒作为先决因素[14，16]。BMI参考中国成人体质量判定标准，分为体质量过低（BMI＜18.5 kg/m2）、体质量正常（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2）、超重（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2）和肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）[17]。

1.2.2 使能因素 一般情况下，收入、医保作为使能因素对待，本研究资料因收入、医保信息缺失值过多，因而未将其纳为使能分析变量，仅以社交活动作为使能因素。社交活动是通过“您过去1个月是否进行了下列社交活动？①串门、跟朋友交往；②打麻将、下棋、打牌、去社区活动室；③向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助；④跳舞、健身、练气功等；⑤参加社团组织活动；⑥志愿者活动或者慈善活动；⑦照顾与您不住在一起的病人或残疾人；⑧上学或者参加培训课程；⑨炒股（基金及其他金融证券）；⑩上网；⑾其他社交活动”问卷获得，选择任意一项或几项为有社交活动，否则为无社交活动。

1.2.3 需求因素 选择自评健康作为本次研究的需求因素。自评健康通过一个单选问题而获得“您认为您的健康状况怎样？选项为很好、好、一般、不好、很不好”。在分析中，将自评健康五分类转化为二分类变量，即自评健康好（回答“很好”“好”）与自评健康差（回答“一般”“不好”“很不好”）[18]。

1.2.4 卫生服务利用 一定时期内患病率、门诊或急诊次数、住院次数、住院天数、预防性医疗的使用频率、就诊率、治疗率等重要指标通常用来衡量医疗服务利用情况[2]。本研究选择是否门诊就诊、是否住院来考察卫生服务利用情况。门诊利用情况通过询问“过去4周内，您是否去过综合医院、专科医院、中医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村医/私人诊所，或者接受过上门医疗服务”而获得，只要被访者接受其中任意一种服务即作为“利用门诊服务”，否则不作为“利用门诊服务”。住院利用情况通过询问“过去1年内，您住过院吗？”而获得，回答“是”作为利用住院服务，回答“否”作为未利用住院服务。

1.3 统计学方法 首先通过R 3.5.1软件对CHARLS数据库指标进行筛选、分类和整合，然后使用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响卫生服务利用的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共纳入8 350名被访者，其中男4 125名（49.40%），年龄60～106岁，平均年龄（68.6±6.9）岁，6 670（79.88%）名被访者有伴侣。8 185名被访者提供了身高和体质量测量值，BMI平均为（23.35±3.70）kg/m2；8 330名被访者回答了居住地类型，其中6 904名（82.88%）被访者居住在农村；3 945名被访者回答了吸烟情况，其中2 311（58.58%）名被访者仍在吸烟；8 346名被访者回答了饮酒情况，其中饮酒频率每月超过1次的老年人有2 096名（25.11%）；8 070名被访者回答了社交活动情况，其中4 092（50.71%）名被访者在4周内有过社交活动；4 089名被访者回答了自评健康状况，其中自评健康状况好者823名（20.13%），自评健康状况差者3 266名（79.87%）；2 039名被访者回答了文化程度，其中文盲1 300名（63.76%）。

2.2 卫生服务利用情况

2.2.1 门诊卫生服务利用 8 340名被访者回答了过去1个月门诊就诊情况，其中1 681（20.16%）名被访者去医疗机构看过门诊。不同性别、过去1年饮酒情况、吸烟情况、社交活动、自评健康状况的老年人门诊服务利用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、BMI老年人门诊服务利用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2.2 住院服务利用情况 8 344名被访者回答了过去1年的住院情况，其中1 382名（16.56%）利用了住院服务。不同年龄、婚姻状况、BMI、过去1年饮酒情况、吸烟情况、自评健康状况的老年人住院服务利用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、文化程度、居住地、社交活动被访者住院服务利用率比较，差异无统计学意义（ P＞0.05，见表1）。“过去1年，是否有医生说您应该住院而没有住院的情况”，3 266例应住院而未住院者中自评健康差的被访者265名（8.11%）。

2.3 老年人卫生服务利用影响因素的Logistic回归分析分别以“过去1个月内是否去医疗机构看过门诊”（赋值：是=1，否=0）和“过去1年是否住过院”（赋值：是=1，否=0）为因变量进行Logistic回归分析，自变量分别为单因素分析中有统计学意义的变量。结果表明，已戒烟者门诊服务利用率是仍然在吸烟者的1.505倍，自评健康状况差者门诊服务利用率是自评健康状况好者的2.636倍；≥80岁老年人住院服务利用率是60～69岁老年人的1.666倍，不饮酒者住院服务利用率是每月饮酒超过1次者的1.613倍，已戒烟和从未吸烟者住院服务利用率分别是仍然在吸烟者的2.204、1.698倍，自评健康状况差者住院服务利用率是自评健康状况好者的2.630 倍（P＜0.05，见表 2～3）。

3 讨论

本研究应用Andersen理论模型分析了老年人卫生服务利用的影响因素，发现需求因素自评健康和倾向因素吸烟（戒烟）是老年人卫生服务利用的主导因素，且倾向因素中的年龄、饮酒是老年人住院服务利用的重要因素。

健康状况是人们利用卫生服务的决定性因素[19]，评估老年人的健康状况有不同的方法，在这些评估方法中，自评健康被认为是可靠的重要的测量指标[20]。研究表明，自评健康与客观测量的健康状况密切关联[21]，有较好的一致性[22]，且已被证明是老年人身体和工具性日常生活活动中疾病发病、死亡和残疾发生的重要独立预测因子[23]，与健康相关的危险因素，如紧张的生活和工作压力、糟糕的精神状态等，都与较低的自评健康有关[24]。故本文选择自评健康作为Andersen 模型的需求因素。HUNT等[25]研究显示，与死亡率和发病率统计数据相比，自评健康可以更好地预测卫生服务的利用情况，在芬兰进行的另一项研究中，作者发现自评健康可以显著预测医疗保健需求[26]，需求因素通常被认为是卫生服务利用最强的预测因子，尤其是对老年人[27]。本文与HUNT等[25]的研究结果一致，自评健康是门诊、住院服务的影响因素，自评健康状况差的老年人，对门诊和住院服务的利用是自评健康状况好的老年人的2.6倍。我国学者对自评健康的研究起步较晚，2008年第四次国家卫生服务调查包含自评健康项目，但与其他国家不同的是采用百分制，0代表最差健康状况，100代表最好[28]。2009年启动的国家基本公共卫生服务项目首次将自评健康应用到老年人健康管理监测中，采用了与国际上通行的一个简单问题“您对您的健康状况满意、基本满意、说不清楚、不太满意、不满意”而获得。该项监测工作由社区卫生服务中心/乡镇卫生院执行，目前存在的主要问题是基层医疗卫生机构人员不了解自评健康的意义和重要性，对自评健康未予重视，未能通过自评健康发现潜在的健康问题和需求，未能提供个性化、精准的健康管理服务，使自评健康这一具有公共卫生意义的良好指标未能发挥社会准备、社会响应等决策上的作用。CHARLS问卷设计了14种慢性病，但完全应答者仅占1.35%，而自评健康的完全应答者占48.97%。与直接询问患病情况或采用测量方法获得健康结果相比，被访者更倾向于接受自评健康，研究者通过自评健康易于获得被访者的健康状况，而且可以在不同国家之间进行比较[29]，自评健康是测量健康状况的良好替代指标。除了测量健康状况、预测卫生服务利用外，意大利的研究表明，自评健康还可用于健康公平性的评价[18]。因此在实践工作中应重视自评健康的应用，大力提倡和推广自评健康在卫生决策中的作用。社区卫生服务中心/乡镇卫生院承担辖区65岁及以上老年人的年度免费体检任务，当遇到自评健康不满意（不好）的老年人时，应当仔细询问既往病史、现患病情况，评估可能利用的卫生服务，提前做好人员、物资准备，未雨绸缪，争取各方支持，全面做好老年人健康管理工作，进而提升基层医疗机构业务水平和管理能力。

表1 不同特征老年人4周门诊服务利用情况和住院服务利用情况的比较〔%（n/N）〕Table 1 Comparison of 4-week outpatient service utilization and the utilization of inpatient services among the elderly with characteristics

表2 老年人门诊服务利用影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the influencing factors of health services utilization in the elderly

表3 老年人住院服务利用影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the influencing factors of health services utilization in the elderly

研究显示，相对于仍然吸烟者，戒烟者更倾向于利用卫生服务，与钱军程等[30]研究结果一致，因为已病是戒烟的首要原因[31]，戒烟的动机主要是健康原因[32]。戒烟者健康状况较差，因病而戒烟，故戒烟者有更大的可能性因病住院或因病寻求门诊服务。MIQUE等[33]研究结果显示，酒精依赖患者的酒精治疗策略对降低医疗保健利用率具有积极影响。该结论可部分解释本研究的结果，即不饮酒者较饮酒频率高者住院服务利用率更高。

本研究的局限性包括，一是未能揭示自评健康与卫生服务利用之间的因果关系；二是被访者的收入情况是通过询问“过去一年一共领了多少钱（包括养老补助、独生子女老年补助等）”而获得的，仅783名被访者回答了收入信息，应答情况从0～15万元，变化太大，无法进行有意义的估算，故本文未将收入纳入使能因素分析。医保信息因缺失值过多，也未纳入使能因素分析。

作者贡献:郝爱华负责数据申请、文章构思及撰写，对文章整体负责；陈楚天、郎玲玲、徐宁负责数据整理。

本文无利益冲突。