农村家庭医生签约服务质量评价量表的编制和信效度检验

赵盼盼，王屹亭，林振平，何小菁，刘汝刚，钱东福*

在我国，自2009年新一轮医药卫生体制改革以来，家庭医生制度备受关注。在国家政策方针的指导下，各地纷纷出台家庭医生签约服务的具体政策和方法[1]，因地制宜开展探索实践工作，取得了一定成效[2]。但是，重数量而轻质量、履约服务质量低的问题还在一定程度上存在[3-4]，农村地区尤为普遍和突出[5-6]。为进一步深入推进和有效管理家庭医生签约服务工作，须对当前的服务质量进行测评。然而，我国家庭医生签约服务质量评价呈现区域碎片化现状，尚缺乏权威、可靠、具有指导性的评价工具[7]。基于此，本研究拟结合我国家庭医生签约服务的内涵与内容，编制具有良好信、效度的农村家庭医生签约服务质量评价量表。

1 家庭医生签约服务质量内涵及评价思路

家庭医生概念起源于英国，在国外，其工作内容与工作性质等同于全科医生或初级卫生保健医生，是基层卫生服务体系的重要组成部分[8]。国内外不同学者或机构对家庭医生定义的表述不同，但其内涵一致，都突出家庭医生具有一定全科医学知识，在基层或社区卫生服务系统工作，提供连续和综合性的医疗、保健及预防服务等。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）中规定，现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等；积极引导符合条件的公立医院医生和中级以上职称的退休临床医生作为家庭医生在基层提供签约服务；鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构提供签约服务。我国家庭医生主要以团队形式向居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。在我国，全科医生是社区卫生服务的骨干，因而，家庭医生服务应当与社区卫生服务内涵高度一致，是有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

关于医疗服务质量，国内外不同学者存在多样性的解释，且至今未统一，但大都是基于服务质量的概念提出的[9]。如AVODIS[10]提出医疗服务质量是指采取合理的方法来实现预期目标的能力，主要包括帮助患者恢复身心健康和令患者感到满意。我国学者陈新权[11]认为医疗服务质量以诊疗技术为核心，包括医疗设施、诊疗环境、医疗服务态度、医德医风、医疗费用等多方面的内容，是技术服务和人文服务的综合。王健[12]认为医疗服务质量有狭义和广义之分，狭义的医疗服务质量是指医疗服务的有效性、及时性和安全性；广义的医疗服务质量不仅涵盖医疗服务的内容，还应涵盖患者或其家属的感受、医疗服务的连续性和整体性等。

结合家庭医生和医疗服务质量的内涵，本研究认为家庭医生签约服务质量是指符合资质的家庭医生为自愿签约的居民提供方便、连续、综合、有效、经济的医疗卫生服务和健康管理服务的能力，这种能力包括技术质量和服务质量两个方面，且由增加签约居民的期望内容、减少签约居民的非期望内容的程度来衡量。由此，笔者认为对于家庭医生签约服务质量，一方面，应从方便可及性、连续性、综合全面性、技术有效性、经济性等维度建立指标体系；另一方面，应强调通过调查需方，即签约居民对服务的实际感知与其期望之间的差距，基于实证研究做出评价。

2 对象与方法

2.1 初始量表的编制

2.1.1 条目池的形成 通过回顾国内外家庭医生签约服务质量评价的理论和实证研究，整理和参考已有量表[13-16]，在充分结合我国家庭医生签约服务的内涵与内容的基础上拟定初始版条目池，共37个条目。

2.1.2 初始量表的形成 现场访谈某社区卫生服务中心的管理者、医务人员及就诊居民，以修订初始版条目池。一方面，进一步收集家庭医生签约服务质量影响因素，根据归纳整理的结果对条目池进行补充。另一方面，检验题项的可读性，收集医院管理者和普通居民对题项表述的意见和建议，并对相关条目进行修改，如调整难理解或过于专业化的术语、删除有歧义的用语等。召开专家评议会，以进一步评估和修订量表的结构和内容。采用目的抽样法选取了12名卫生健康局相关管理人员和高校卫生事业管理专业的研究人员组成量表条目评议小组。纳入标准：（1）具有充分的基层卫生服务学术研究经验；（2）本科及以上学历；（3）熟悉量表编制流程和方法；（4）具有严谨的科学态度。入选专家年龄31～46岁，平均（40.9±5.4）岁；博士7名，硕士3名，本科2名。具体评议内容包括：（1）量表维度的合理性和完整性；（2）条目的重要性和适切性；（3）遣词用字的准确性和通俗性。量表采用Likert 5级计分法，“非常好”“比较好”“一般”“比较差”“非常差”分别计为5、4、3、2、1分。此外，考虑居民对某项服务（如纵向转诊服务）未经历或不清楚的情况，设置评分9为“不清楚（或未经历）”，数据处理和统计分析时，“不清楚（或未经历）”作为中立选项赋值为3分。

2.2 预测试 于2019年6月，随机抽取南京市江宁区某社区卫生服务中心下的3个社区卫生服务站，采用整群抽样方式，对3个样本社区卫生服务站服务辖区内符合纳入标准的全部居民进行调查。调查对象纳入标准：（1）年龄在60周岁以上；（2）在过去一自然年内享有家庭医生签约服务；（3）患有糖尿病或高血压；（4）愿意参与问卷调查；（5）认知功能良好，能够配合完成调查。排除标准：（1）患有癌症、艾滋病等严重疾病；（2）其他不适宜参与追踪调查的居民。共计发放问卷358份，收回问卷358份，对问卷进行逻辑核查，将缺失项超过2项、选项趋于统一答案的问卷视为无效问卷，进行删除，最终保留有效问卷308份，有效回收率为86.03%。对预测试数据进行条目分析和信效度检验，根据统计分析的结果修订初始量表，形成正式量表。

2.3 正式调查 于2019年7月，采用典型抽样与分层整群抽样相结合的方法进行抽样调查。（1）县（区）的抽样：采用典型抽样方法，以签约服务模式（签约服务包内容、服务费支付方式等）为首要特征，其次考虑社会经济发展水平、当地的接受与合作性，抽取江苏省苏南、苏中、苏北3个典型县（区）；（2）乡镇的抽样：采用分层抽样方法，将样本县（区）辖区内的全部乡镇按照社会经济发展水平划分为好、中、差三类〔地方人均国内生产总值（GDP）是社会经济水平的主要排序指标〕，从每类随机抽取1个乡镇作为样本乡镇。（3）村的抽样：方式方法同乡镇；（4）居民抽样：采用整群抽样方法，对每个村符合条件的全部居民进行调查。主要通过村医联系签约患者在村卫生室集中调查。调查对象纳入与排除标准同2.2。共计发放问卷1 814份，收回问卷1 814份，按照预测试阶段的方法对问卷进行逻辑核查与数据清理，最终保留有效问卷1 746份，有效回收率为96.25%。样本（n=1 746）被随机分为两部分，样本1（n=843）用于项目分析、探索性因子分析和内部一致性信度检验，样本2（n=903）用于维度相关分析和验证性因子分析。

2.4 统计学方法 利用EpiData 3.2建立数据库，对数据录入人员进行培训，采取双机录入，保证数据录入的质量。采用SPSS 21.0和AMOS 22.0进行数据的统计学分析。通过项目分析检验题项的适切或可靠程度：（1）采用遗漏值的数量评估法，检验被调查对象是否抗拒或难以回答某一题项，有过多遗漏的题目应当予以删除或修改；（2）采用Pearson相关分析研究题项与相应总分的相关性，判断题项的好坏。r≥0.3且P＜0.05，表明题项与总量表的同质性较高，否则考虑删除；（3）采用极端组检验法，将全体样本根据某一总分的前后27%极端区分为高、低两组，比较该两组在各题平均数上的差异；（4）采用内部一致性检验法，以删除某条目后的Cronbach'sα值来判断该条目优劣，若Cronbach'sα系数上升，则考虑删除此条目；（5）采用因子分析法，以因子负荷量来判断题项与因子的关系，因子负荷量过小的题项可考虑删除[17-18]。量表的信度通过内部一致性来评价，采用Cronbach'sα分析方法来表示总量表及各维度的信度。量表的效度分析主要通过维度间相关分析和验证性因子分析结果来评价。

3 结果

3.1 专家评议结果 根据专家评议、讨论后形成的意见和建议，对量表条目进行修改（见表1）：删除3个条目，合并4个条目，增加1个条目。最终形成了由可及性、横向连续性、纵向连续性、综合性服务、技术性、经济性6个维度25个条目的家庭医生签约服务质量评价量表（初始版）。

表1 应修改二级指标项Table 1 Secondary items that should be modified

3.2 预测试项目分析和筛选 采用题目极端组检验、题目总分相关分析、内部一致性检验、探索性因子分析对数据进行条目筛选。其中，依据极端组检验，各条目的结果均显著，据此应不做删除；依据题目与总分的相关分析，条目1和2的r＜0.3，据此应删除；依据内部一致性检验，结果显示删除条目2后总量表的Cronbach'sα上升，据此应删除该项；依据探索性因子分析，应删除共同度＜0.5的条目2和5、因子载荷值＜0.4的条目2、同时在2及以上个因子上载荷＞0.4的条目9、单个共因子内条目数量＜3个的条目1及条目3和4。综上，共计删除6个条目，筛选结果见表2。在项目筛选后的19个条目的基础上，重新编制可及性维度（对应预测试量表中的条目1～4），新增该维度的4个条目，新增横向连续性维度1个条目，形成6个维度24个条目的正式量表（见表3）。

3.3 正式调查 正式量表是在预测试项目筛选后新增了5个条目的基础上形成的，为更好地探究修订后量表的科学性，对正式调查的样本1（n=843）数据进行项目分析、探索性因子分析和内部一致性信度检验，对正式调查的样本2（n=903）数据进行维度相关分析和验证性因子分析。

3.3.1 项目分析 首先，进行极端组检验，按照量表总分排序在前27%、后27%将被调查者分为高、低两组，对此两组做独立样本t检验，结果显示，高、低两组各条目得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明问卷区分度较好。其次，分析各条目与总分的相关性，结果显示，24个条目与量表总分的r值为0.477～0.708，表明相关程度均较高。然后，进行内部一致性分析，结果显示，删掉任何一个条目，总量表的Cronbach's α系数均下降，表明内部一致性较好。

3.3.2 探索性因子分析 首先通过KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验和Bartlett's球形检验判断原有变量的相关性，以判断数据是否适合做探索性因子分析。结果显示，量表的KMO检验值为0.880，Bartlett's球形检验值显著（近似χ2=12 492.540，P＜0.05），表明样本1数据适合做探索性因子分析。采用主成分法提取公因子，以最大方差法进行因子旋转，探索性因子分析结果见表4。保留了特征值大于1的6个公因子，适应原量表维度构想。各条目共同度为0.468～0.870，因子载荷均大于0.4。因子分析的累积方差贡献率为70.347%。

3.3.3 内部一致性信度检验 对量表进行Cronbach'sα系数内部一致性检验，结果显示，总量表的Cronbach'sα系数为0.910，6个公因子（维度）的Cronbach's α系数为0.755～0.912，表明量表内部一致性信度较好。

3.3.4 结构效度

表2 预测试项目分析与筛选Table 2 Item analysis and screening in pre-test

表3 初始版量表条目Table 3 Entries of the initial scale

表4 样本1探索性因子分析Table 4 Exploratory factor analysis of sample 1

3.3.4.1 维度相关分析 6个维度均与总分高度相关（r=0.625～0.783，P＜0.05）；进一步分析各维度间的相关性，结果发现两维度间的相关程度（r=0.221～0.602，P＜0.05）均低于各维度与总分的相关程度，表明量表各维度相对独立。

3.3.4.2 验证性因子分析 采用AMOS 22.0软件对数据进行验证性因子分析，结果显示：χ2/df=7.877，残差均方根（RMR）=0.041，近似误差均方根（RMSEA）=0.087，比较拟合指数（CFI）=0.870，拟合优度指数（GFI）=0.840，规范拟合指数（NFI）=0.854。χ2/df受样本量影响较大[19]，本研究中，除χ2/df稍大外，其余各主要拟合指数均基本达到了拟合范围，因此，判定模型拟合优度尚可接受。模型中各因子载荷为0.50～0.93，其标准化路径见图1。

4 讨论

图1 家庭医生签约服务质量评价量表的标准化路径Figure 1 Standardized path map of family doctor service quality evaluation scale

我国家庭医生签约服务质量问题日益得到关注，而科学地评价当前的服务质量是进一步提升服务质量的前提。然而，国内对于家庭医生签约服务质量的评价研究尚不够深入，不同学者或相关组织机构的家庭医生签约服务质量评价的指标体系存在较大差异，国内家庭医生签约服务质量评价的区域碎片化问题突出[3]。且由于我国现阶段的家庭医生签约服务内涵与内容尚与国外存在差异，不可直接将国外相关量表用作我国家庭医生签约服务质量的评估工具。基于以上问题，本研究在参考国外评价理论与工具的基础上，切实结合我国家庭医生签约服务内容与内涵，研究编制适合我国本土情况的农村家庭医生签约服务质量评价量表，具有一定的创新性。

本研究注重质量控制。在测量工具的编制和调查方案的设计阶段，多次邀请该研究主题相关领域的专家讨论，并决定通过预测试与正式调查两轮调查以保证工具编制程序的科学性。在现场调查阶段，课题组对调查员进行调研培训，并建立严格的分组分工负责制度和资料质量核查制度，卫生管理专业教师和研究生深入调查现场，控制资料收集、整理过程中可能出现的各类偏倚，如数据逻辑性检查、完整性检查等。在数据整理和统计分析阶段，采用双轨录入数据，核查并剔除无效问卷，对数据进行从项目分析到验证性因子分析的一系列统计分析，系统性地检验量表科学性。

通过量表施测和统计分析，最终形成了包含可及性、横向连续性、纵向连续性、综合性服务、技术性和经济性6个维度24个条目的正式量表。正式量表的信、效度检验结果较为理想，可作为我国农村家庭医生签约服务质量评价工具。值得注意的是，研究对象均为农村患糖尿病或高血压的老年患者，其对家庭医生签约服务质量的感知具有特殊性，因此量表在城市地区及其他人群中的适用性有待进一步验证。另一方面，因国内缺乏既有的权威可靠的家庭医生签约服务质量评价工具，本研究未设置校标效度检验，希望后续研究可补足这一缺憾。

作者贡献:赵盼盼、钱东福进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；赵盼盼、王屹亭、林振平、何小菁、刘汝刚负责数据收集；赵盼盼负责数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；赵盼盼、王屹亭、林振平、何小菁、刘汝刚、钱东福负责论文的修订；钱东福负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。