分级诊疗背景下社区居民全科医疗服务需求与就诊意向机构研究

汪晓露，黄哲，钱艳娟，原理*，原爱红

全科医疗是将全科医学/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种新型基层医疗模式。随着综合性医院全科医学科的开立、社区卫生服务中心的建设进程不断推进，以患者为中心的全科诊疗服务已经逐步向广大居民推广开来[1-2]。综合性医院全科医学科与社区卫生服务中心提供的全科诊疗服务具有较大的重合性，而在功能定位上又有所差异[3-5]，了解社区居民对全科医学科及社区提供的服务内容的需求情况，并掌握其就诊机构选择情况（综合性医院/社区卫生服务中心），对于明确社区卫生服务中心全科提供的服务与综合性医院全科提供的服务之间需补充的技术、促进有效分级与有效就诊具有一定意义。本研究以上海市虹口区为例，进行全区就诊居民的全科诊疗服务需求与就诊机构意向选择调查，分析不同人口学特征居民的诊疗服务需求及就诊机构意向差异，分析其原因，从而对综合性医院全科医学科与社区卫生服务中心进行诊疗服务的有序设计、促进有效分级诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年7—10月，采取随机拦截的方式选取在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和上海市虹口区全部8家社区卫生服务中心就诊的居民进行问卷调查。研究对象纳入标准：前来医疗机构就诊、愿意参与本次调研并至少能停留10 min者。排除不能清晰表达自身观点者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 采用自行设计的调查问卷作为调查工具进行面对面调查。调查问卷的内容如下：（1）个人基本情况，包括性别、年龄、工作情况、职业类型、文化程度、慢性病情况、每月可支配收入、婚姻状况、对全科门诊的了解情况和就诊情况；（2）居民对全科服务需求及就诊意向调查，包括对28项全科服务内容的需求情况，分为“有需求”和“无需求”，对28项全科服务内容的就诊机构选取，分为“综合性医院全科”“社区卫生服务中心全科”“两者都可以”。

基于《上海市住院医师规范化培训全科医学临床培训基地标准》与《上海市住院医师规范化培训社区教学基地标准》中提到的全科医学科应提供服务内容，编制访谈提纲，邀请政府部门代表（上海市级或区级卫生部门相关负责人，共计4人）、综合性医院代表（上海市全科医师规范化临床培养基地全科医学科或全科教研室、上海市中医全科医师规范化临床培养基地全科医学科或全科教研室负责人，共计5人）、社区卫生服务中心代表（上海市社区卫生服务中心业务分管领导，共计6人）、高年资临床业务人员（职称为副高级及以上、工作年限为10年及以上，共计13人）进行现场会议咨询，针对服务内容条目进行认定，最终得到“建立个人健康档案”等共计28个全科服务项目，作为问卷中的服务内容选择条目。

1.2.2 调查方法 由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和上海市虹口区8家社区卫生服务中心的全科医生（每家社区3名全科医生）担任调查员，经过统一培训后，由27名全科医生针对各自辖区内的就诊居民开展问卷调查，调查采用问卷自填的方式进行，问卷当场发放和回收，调查前已征求调查对象的知情同意。共发放问卷2 000份，回收有效问卷1 961份，问卷有效回收率为98.05%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 参与调查的1 961例居民，男787例（40.13%），女1 174例（59.87%）；年龄17～82岁，平均年龄（59.9±17.1）岁，其中年龄＜60岁者702例（35.80%），年龄≥60岁者1 259例（64.20%）；患有慢性病者1 253例（63.90%），无慢性病者708例（36.10%）。其他基本情况见表1。

2.2 居民对全科服务内容的需求分布和就诊机构选择情况

2.2.1 居民对全科服务内容的整体需求分布和就诊机构选择情况 居民对28项全科服务内容的需求率为67.82%～86.18%。居民需求率较高的3项全科服务内容分别是建立个人健康档案，优先预约就诊，发生常见病、多发病时提供第一步诊疗；居民需求率较低的3项全科服务内容分别是为恶性肿瘤患者、其他慢性病晚期患者、治疗无效患者提供临终关怀服务，需要住院但疾病所属专科不明确时、提供过渡期间的病房服务，由于经济、家庭或个人特殊情况无法继续在大医院治疗时提供后续诊疗、康复服务（见表2）。

表1 1 961例被调查对象基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of 1 961 respondents

居民倾向于前往综合性医院全科接受的前3项服务分别是在其他医院或科室无法明确诊断时进行诊疗、在其他医院/科室无法治疗时进行诊疗、发生复杂疑难病症时提供第一步诊疗；居民倾向于前往社区卫生服务中心全科接受的前3项服务分别是签约并提供综合、连续的签约服务，建立个人健康档案，制定针对性的健康管理方案；居民认为前往两个机构都可以的前3项全科服务分别是综合性医院和社区卫生服务中心联合门诊诊疗；需要住院但疾病所属专科不明确时提供过渡期间的病房服务；由于经济、家庭或个人特殊情况无法继续在大医院治疗时，提供后续诊疗、康复服务（见表2）。

2.2.2 不同特征居民全科服务内容需求情况比较

2.2.2.1 不同年龄居民全科服务内容需求情况 ＜60岁居民需求率最高的前3项服务内容分别是优先预约就诊、建立个人健康档案、病情需要时精准转诊到医院其他专科；≥60岁居民需求率最高的前3项服务内容分别是建立个人健康档案，优先预约就诊，签约并提供综合、连续的签约服务。≥60岁居民对第1～25项全科服务的需求率高于＜60岁者，对第28项全科服务的需求率低于＜60岁者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2.2.2 对全科了解和就诊情况不同的居民对全科服务内容需求情况 对全科了解和就诊情况不同的居民对第1～26项服务内容的需求率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

2.2.3 不同特征居民全科服务就诊机构选择情况比较

2.2.3.1 不同年龄居民全科服务就诊机构选择情况＜60岁居民和≥60岁居民对第1～9项、第22～25项、第28项服务的就诊机构选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.2.3.2 对全科了解程度不同的居民对全科服务就诊机构选择情况 为更简洁、清晰地展示社区居民对全科的了解程度，将“不了解、没去过”和“不了解、去过”合并为“不了解”，将“了解、去过”和“了解、没去过”合并为“了解”。对全科了解程度不同的居民对所有全科服务项目的就诊机构选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 居民对全科服务内容的需求分布情况 本次调查居民需求率最高的全科服务包括建立健康档案、优先预约就诊、发生常见病多发病时提供首诊服务。其中，≥60岁居民对第1～25项全科服务的需求率高于＜60岁者，可能是由于老年人常伴有慢性病或健康问题，因此对于长期、连续、综合的全科服务需求更高；对于为恶性肿瘤患者、其他慢性病晚期患者、治疗无效患者提供临终关怀服务，≥60岁居民的需求率则低于＜60岁者，可能是由于老年人对于临终关怀服务的认知和接受程度低于中青年人。另一方面，“了解去过全科就诊”的居民对1～26项全科服务的需求率高达80%左右，“不了解没去过全科就诊”的居民对1～26项全科服务的需求率仅在70%左右；“了解没去过全科就诊”的居民对健康管理类全科服务（第1～10项）的需求率在80%左右；“不了解去过全科就诊”的居民对于疾病诊疗类全科服务（第11～26项）的需求率在80%左右。提示要加强对于全科服务的宣传力度[6]，以吸引居民前来首诊并激发居民对于自身健康管理需求，将“以疾病为导向”的就医需求逐渐向“以健康为导向”转变。

表2 1 961例被调查居民对全科服务内容的需求情况〔n（%）〕Table 2 Survey of 1 961 residents' demand for general practice services

表3 不同特征的居民对全科服务需求率的差异情况〔n（%）〕Table 3 Needs of 28 kinds of general practice services among residents with different characteristics

3.2 居民对全科服务的就诊机构选择情况 在全科服务的就诊机构选择方面，居民最倾向于前往综合性医院全科接受的服务是发生复杂疑难病症时由综合性医院全科进行首诊，以及在其他医院、其他科室无法明确诊断或无法进行治疗时进一步由综合性医院全科进行诊疗。居民最倾向于前往社区全科接受的服务主要集中在签约服务、建档服务和长期的健康管理服务。居民认为前往两者都可以的全科服务主要集中在联合门诊诊疗、双向转诊、未分化疾病过渡期间的住院诊疗及病情稳定后的康复和随访。其中，对于不同年龄组居民的就诊机构选择差异分析显示：对于建档服务、签约服务、慢性病健康管理等基础常规的全科服务（第1～6项），高达43%左右＜60岁居民选择综合性医院全科和社区卫生服务中心全科开展都可以，近50%≥60岁居民选择前往社区卫生服务中心全科；对于针对性更强的健康管理服务（高端健康管理服务、结合体检结果的健康管理服务、以疾病预防为主的健康管理服务）和双向转诊、联合门诊诊疗、病情稳定后的康复随访、临终关怀服务，不同年龄组居民都倾向于前往两个机构都可以，其次倾向于前往社区全科；对于精确转诊到其他专科的服务，除了前往两者都可以，＜60岁居民其次更倾向于由综合性医院全科开展，≥60岁居民其次更倾向于由社区全科开展。

表4 不同年龄居民对全科服务就诊机构选择的差异情况〔%（n/N）〕Table 4 Choice of healthcare institutions for access to 28 kinds of general medical services between residents aged 60 years and older and those aged younger than 60

对全科了解程度不同的居民的就诊机构选择差异分析显示，对于建档服务、签约服务、慢性病健康管理等基础常规的全科服务（第1～5项），对全科服务了解程度不同的居民都最倾向于由社区卫生服务中心全科提供，其次认为两者都可以提供；对于诊疗类全科服务（第6～28项），除了前往两个机构都可以，不了解全科服务的居民相较于了解全科服务的居民，更倾向于前往综合性医院全科接受相关服务。提示目前居民对于社区卫生服务中心提供全科服务的接受度相对更高[7-8]。

本次研究提示，针对当前的全科诊疗服务，不同年龄、患病情况的居民对全科诊疗服务的需求不同，而对全科服务了解程度的不同将很大程度影响居民的就诊选择。因此，当前针对社区及综合性医院就诊人群应当重点进行全科理念的宣传与技术讲解，落实到门诊及健康教育中。同时，综合性医院全科医学科与社区卫生服务中心全科也应当根据日常就诊的人群情况，进一步思考差异化服务，做好未分化疾病及单病种的分级诊疗工作，以免出现重复就诊、浪费医疗资源。

表5 对全科了解程度不同的居民对全科服务就诊机构选择的差异情况〔%（n/N）〕Table 5 Choice of healthcare institutions for access to 28 kinds of general medical services among residents by level of knowledge about general practice

作者贡献:原理、原爱红负责文章的构思与设计、质量控制及审校；原理负责研究的实施与可行性分析、英文的修订，并对文章整体负责，监督管理；汪晓露、原理负责数据收集；黄哲、钱艳娟负责数据整理；汪晓露、黄哲负责统计学处理、论文撰写；汪晓露、钱艳娟负责结果的分析与解释；原爱红负责论文的修订。

本文无利益冲突。