糖化血红蛋白浓度对急性冠脉综合征患者院内预后的预测价值

康 伊，孙蔚雯，崔 赛，王 晶，逯春鹏

（清华大学第一附属医院心脏中心，北京 100016）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球的主要死亡原因之一，中亚地区人群冠心病病死率最高。随着我国老龄化进展，冠心病的发病率和病死率逐年升高。冠心病的临床表现可分为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠状动脉综合征［1］。ACS 包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。ACS，尤其是急性心肌梗死的患者，发生心力衰竭、死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的风险高［2-4］。因此，评估ACS 患者预后对降低MACE 发生率至关重要。研究提示糖尿病患者更易并发冠心病，血糖浓度与ACS 患者预后相关［5-6］。糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）能够反映患者近8～12 周的平均血糖浓度，可以相对稳定地表现患者血糖控制浓度。本研究旨在评估HbA1c 对ACS 患者院内预后的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究回顾性收集清华大学第一附属医院2015 年1 月至2019 年8 月诊断为ACS 的患者。入选标准：年龄≥18 岁男性或非妊娠女性，行急诊冠状动脉造影检查明确存在至少一支冠状动脉狭窄≥50%；排除标准：未行HbA1c 检查的患者。实际录入患者461 例，其中诊断为STEMI 309 例、NSTEMI 119例、UA 33例。入选患者均行急诊冠状动脉造影检查，其中422 例行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。依据美国糖尿病协会指南将患者分为非糖尿病组（HbA1c＜5.7%，n=162）、糖尿病前期组（HbA1c=5.7%～6.4%，n=123）及糖尿病组（HbA1c≥6.5%，n=176）。

1.2 收集基线临床资料

通过清华大学第一附属医院电子住院病历系统收集患者的年龄、性别、体质量、身高、原发性高血压（高血压）史、吸烟史、肌钙蛋白T（troponin T，TNT）、血脂、HbA1c，经胸超声心动图检查测量患者的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），急诊PCI 治疗和住院期间药物治疗等。

1.3 临床终点定义

本研究主要终点为院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、再梗死、急性或亚急性支架内血栓、心力衰竭和心源性休克。次要终点分别为全因死亡、再梗死、急性或亚急性支架内血栓、心力衰竭和心源性休克。

1.4 统计学分析

计量资料以（）表示，计数资料以［n（%）］表示。应用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 检验评估计量资料，χ2检验或Fisher精确检验评估计数资料。采用Logistic 回归分析评估HbA1c 对ACS患者院内预后的影响。变量有年龄，性别，体质量指数（body mass index，BMI），急诊PCI 治疗TNT，总胆固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），HbA1c，LVEF，住院期间药物治疗［包括阿司匹林、P2Y12 受体拮抗剂、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）］。结果以比值比（odds ratios，OR）和95%可信区间（confidence intervals，CI）表示。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估HbA1c 预测ACS 患者院内MACE 发生率的截点、敏感度、特异度和曲线下面积。应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同糖化血红蛋白浓度ACS 患者的基线临床资料比较

3 组患者年龄、高血压史、吸烟史、TNT、TC、LDL-C、LVEF、阿司匹林、P2Y12 受体拮抗剂、他汀类药物、β受体阻断药、ACEI/ARB 和诊断比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而性别、BMI 和急诊PCI 治疗比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1和表2。

2.2 不同糖化血红蛋白浓度ACS 患者院内终点事件发生率比较

院内主要终点事件中HbA1c≥6.5%组的MACE发生率最高26（14.8%），各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；次要终点事件中仍以HbA1c≥6.5%组的各不良终点事件发生率最高，分别为全因死亡12（6.8%）例、再梗死1（0.6）例、支架内血栓5（2.8%）例、心力衰竭8（4.5%）例和心源性休克19（10.8%）例，见表3。

2.3 以MACE 作为终点事件的ACS 患者的Logistic回归分析结果

ACS患者的单因素Logistic回归分析中HbA1c的OR值为1.274，95%CI 为1.080～1.503，P值为0.004，在主要终点事件评估中有统计学意义；多因素Logistic 回归分析同样提示HbA1c 浓度在主要终点评估中有统计学意义，其OR值为1.312，95%CI为1.016～1.695，P值为0.038，见表4。

表1 不同HbA1c 浓度ACS 患者临床计量基线资料比较 ［］

表1 不同HbA1c 浓度ACS 患者临床计量基线资料比较 ［］

表2 不同HbA1c 浓度ACS 患者的临床计数基线资料比较 ［n（%）］

表3 ACS 患者院内终点事件发生率比较 ［n（%）］

2.4 ROC 分析HbA1c 预测ACS 患者院内MACE 发生率的结果

ACS 患者的ROC 分析提示HbA1c 预测ACS 患者院内MACE 发生率的截点为5.85%，敏感度为80.9%，特异度为41.5%，曲线下面积为0.628，见图1。

2.5 以MACE 作为终点事件的心肌梗死患者的单因素Logistic 回归分析结果

STEMI患者中单因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.276，95%CI 为1.066～1.528，P值为0.008；多因素Logistic 回归分析HbA1c 的OR值为1.348，95%CI 为1.005～1.810，P值为0.047。NSTEMI 患者的单因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.232，95%CI 为0.826～1.839，P值为0.306；多因素Logistic回归分析HbA1c 的OR值为1.220，95%CI 为0.706～2.108，P值为0.476，见表5 及表6。

表4 以MACE 作为终点事件的ACS 患者的Logistic 回归分析结果

图1 HbA1c 预测ACS 患者院内预后的ROC 图

表5 以MACE 作为终点事件的心肌梗死患者的单因素Logistic 回归分析结果

表6 以MACE 作为终点事件的心肌梗死患者的多因素Logistic 回归分析结果

2.6 ROC 分析HbA1c 预测STEMI 及NSTEMI 患者院内MACE 发生率的结果

ROC分析提示HbA1c预测STEMI及NSTEMI患者院内MACE发生率的截点均为5.85%。其中STEMI患者的敏感度为78.4%，特异度为42.6%，曲线下面积为0.625；NSTEMI患者的敏感度为90.0%，特异度为40.4%，曲线下面积为0.643，见图2 及图3。

3 讨论

HbA1c 是血液中葡萄糖和血红蛋白非酶促缩合反应的产物，合成缓慢且不可逆，其浓度与平均血糖浓度呈正相关，持续存在于红细胞的生命周期中，能够评估患者近8～12 周的平均血糖浓度，可以更加稳定地反映患者血糖控制水平［7-8］。

图2 HbA1c 预测STEMI 患者院内预后的ROC 图

图3 HbA1c 预测NSTEMI 患者院内预后的ROC 图

血糖浓度升高会影响冠心病等心血管疾病的发生、发展。黄欣等［9］应用血管内超声（IVUS）检查发现HbA1c≥6.5%的ACS 患者冠状动脉的最小管腔面积更小、斑块负荷更重、斑块破裂的发生率更高。还有研究发现HbA1c 浓度越高，冠状动脉病变评分及多支冠状动脉病变发生率越高［10-11］。ACCORD 研究提示HbA1c 浓度每增加1%，病死率升高约20%［12］。本研究发现随着HbA1c 浓度升高，ACS 患者的不良终点事件发生率也逐渐增加，尤其是MACE、死亡及心源性休克（P值分别为0.031、0.010及0.045）。并且，Logistic回归分析提示HbA1c 是ACS 的危险因素（单因素OR值为1.274，多因素OR 值为1.312）。结合之前的研究结果，证实HbA1c 是ACS 患者院内MACE 发生的危险因素之一。这可能与体内长期高血糖浓度能够增强氧化应激反应、增加血小板黏附作用、引起内皮功能紊乱，促进心血管疾病的发生、发展有关［13-15］。汤勇等［16］对517 例ACS 患者分析发现，HbA1c 浓度≥6.5%的患者院内病死率为14.5%，而HbA1c 浓度正常的患者院内病死率仅为5.6%。本研究通过ROC 评估HbA1c 预测ACS 患者发生院内MACE事件的截点为5.85%，这说明对于ACS 患者需要进行较严格的HbA1c 浓度控制。

心肌梗死患者的心肌缺血、坏死，对心脏结构和功能均有严重损伤，导致MACE 发生，高HbA1c浓度的急性心肌梗死患者有较高的MACE 发生率［17-19］。El-Sherbiny 等［20］研究发现，非糖尿病的STEMI 患者中高HbA1c 浓度与严重冠心病发生率、低完全血运重建率及高病死率相关。本研究发现STEMI 及NSTEMI 患者Logistic 回归分析中OR值均＞1，提示HbA1c 浓度与心肌梗死患者的院内MACE 发生率有关。ROC 评估HbA1c 预测心肌梗死患者发生院内MACE 的截点与ACS 患者一致，也为5.85%。因此，对于心肌梗死患者需要密切监测HbA1c 浓度，有助于减少MACE 的发生，改善患者预后。

本研究也存在一些不足。本研究为回顾性单中心研究，未能校正一些变量，并需在多中心研究中进一步证实。并且，本研究仅观察了院内预后，仍需进一步随访来评估HbA1c 与ACS 患者长期预后的相关性。

本研究回顾性分析了HbA1c 浓度对ACS 患者院内预后的影响，提示高HbA1c 浓度是ACS 患者院内MACE 的危险因素，HbA1c 与ACS 患者院内MACE 风险相关。