有创机械通气联合左西孟旦治疗合并呼吸衰竭的难治性心力衰竭患者的效果观察*

唐文峰 徐丽雅 王道静 胡睿婷 唐建荣

心力衰竭已成为心血管病中最为常见，对患者危害最大的疾病，为各种心脏疾病的终末期表现[1]。心力衰竭患者在重症医学科中非常常见，尤其是合并呼吸衰竭的难治性心力衰竭患者[2]。此类患者病情复杂，存在程度不同的缺氧情况，长时间得不到纠正，可因全身性缺氧发生多器官功能衰竭而死亡[3]。传统常规治疗方法起效慢，治疗时间长，效果差，患者病死率高。如何在短时间内快速有效改善患者缺氧状态，有效纠正心脏功能衰竭，成为治疗的关键所在[4]。因此，本研究探讨了有创机械通气联合左西孟旦注射液治疗合并呼吸衰竭的难治性心力衰竭患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选取2016 年1 月-2019 年12 月本院重症医学科收治的96 例合并呼吸衰竭的难治性心力衰竭患者。按治疗方法不同将其分为治疗组（n=55）和对照组（n=41），纳入标准：PaO2＜60 mm Hg 和/或PaCO2＞50 mm Hg，符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；氨基末端B 型钠尿肽前体（NTproBNP）水平高于5 000 pg/mL；根据美国纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，符合Ⅳ级水平。排除标准：休克、严重低血压；肝衰竭、严重肾功能损伤[肌酐清除率（Ccr）＜30 mL/min]；心动过速（心率＞120 次/min）；有尖端扭转性室性心动过速病史。其中男59 例，女37 例，平均年龄（76.5±8.9）岁。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用基础治疗+有创机械通气，基础治疗包括传统的强心、利尿、扩血管等治疗，有创机械通气：经口气管插管，采用德国产MAQUET（SERVO-S）及PB 840 型号呼吸机。潮气量6～8 mL/kg，呼气末正压5～10 cm H2O，呼吸频率10～20 次/min，吸氧浓度40%～60%，并根据患者烦躁情况适当应用镇静药物，每天评估脱机拔管指征，争取尽早拔除气管插管。机械通气前化验pH 值、PaCO2、PaO2等血气分析指标，应用机械通气后，记录呼吸机参数，应用机械通气后8 h 复查血气分析，以后每日至少复查一次血气分析并记录。治疗组在对照组基础上联合左西孟旦（生产厂家：山东齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20100043，规格：5 mL∶12.5 mg）治疗，用法为5%葡萄糖溶液43 mL+12.5 mg 左西孟旦持续微量泵入24 h。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗前后NT-proBNP。于治疗前、治疗3、7 d 后采用免疫层析技术检测两组NT-proBNP。（2）比较两组治疗前与治疗7 d 后的射血分数、左房内径与左室内径，采用心脏彩超检查。（3）比较两组治疗前，治疗8 h、1、3、7 d 的PaCO2与PaO2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组治疗前后NT-proBNP 比较 治疗前，两组NT-proBNP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、7 d 后，两组NT-proBNP 均低于治疗前，且治疗组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后NT-proBNP比较[pg/mL，（±s）]

表2 两组治疗前后NT-proBNP比较[pg/mL，（±s）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

表3 两组治疗前后射血分数比较[%，（±s）]

表3 两组治疗前后射血分数比较[%，（±s）]

2.3 两组治疗前后射血分数比较 治疗前，两组射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，两组射血分数均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后左房内径与左室内径比较 治疗前后，两组左房内径与左室内径组内、组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 两组治疗前后PaO2与PaCO2比较 治疗前、治疗8 h、1、3、7 d 后，两组PaO2与PaCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 h、1、3、7 d 后，两组PaO2均高于治疗前，且PaCO2均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组治疗前后左房内径与左室内径比较[mm，（±s）]

表4 两组治疗前后左房内径与左室内径比较[mm，（±s）]

表5 两组治疗前后PaO2与PaCO2比较[mm Hg，（±s）]

表5 两组治疗前后PaO2与PaCO2比较[mm Hg，（±s）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

3 讨论

与普通心力衰竭患者相比，急性心力衰竭常常合并低氧血症等呼吸衰竭表现，多为高龄人群，病死率较高[5-6]。心力衰竭合并呼吸衰竭加重了患者各个重要脏器的缺血缺氧，若不能及时改善缺氧状态，可能逐渐发生多脏器功能衰竭，甚至心脏骤停等严重并发症，危及患者生命[7-8]。

心力衰竭患者传统的治疗手段包括镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管等基本措施[9-10]。有创机械通气则是最有效的治疗手段之一。持续正压气道通气，可使胸腔内压力增加，静脉回心血流量减少，心室容量负荷降低，从而改善心功能；特别是通过调整呼气末正压（PEEP）提高肺泡氧的弥散量，并增加肺泡通气量，改善肺功能，保障机体氧的供应[11-12]。左西孟旦作为新型钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递起作用，可直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾通道使血管扩张，心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有利[13-15]。上述两种心力衰竭治疗手段，均可有效改善患者的心力衰竭，国内许多学者已经对两者单独治疗心力衰竭的效果做出诸多研究，但是尚未有对两者联合治疗心力衰竭的研究。因此，本研究探讨了有创机械通气联合左西孟旦治疗难治性心力衰竭合并呼吸衰竭的效果。

本研究结果显示，治疗3、7 d 后，两组NTproBNP 均低于治疗前，且治疗组均低于对照组（P＜0.05）；两组射血分数均高于治疗前，且治疗组高于对照组（P＜0.05）；但治疗前后，两组左房内径与左室内径组内、组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明有创机械通气联合左西孟旦对心力衰竭的治疗效果优于常规治疗+有创机械通气，可减低NT-proBNP，提高射血分数。对于难治性心力衰竭患者，尤其是合并严重低氧血症的危重病人，如何在短时间内迅速纠正患者的缺氧状态，是患者抢救治疗的关键。有创机械通气可迅速有效的改善患者的低氧血症，纠正呼吸衰竭[16-17]。本研究结果显示，治疗8 h、1、3、7 d 后，两组PaO2均高于治疗前，且PaCO2均低于治疗前（P＜0.05），表明进行机械通气8 h 后患者呼吸衰竭指标逐渐好转，PaO2开始较治疗前升高，且PaCO2开始较治疗前下降。改善呼吸衰竭的主要治疗方式为有创机械通气，可较快地改善患者的低氧血症和二氧化碳潴留，为避免患者长时间缺氧导致多器官功能衰竭提供了有效的治疗手段。此外，在有创机械通气参数设置上，本研究采用的是小潮气量通气保护策略，但在呼气末正压的设置上，相对于普通的呼吸衰竭患者，要相对偏高一些，一般在8～10 mm Hg，以有利于增加胸膜腔内压，减少回心血流量，改善心力衰竭。在呼吸衰竭逐渐好转的过程中，每日根据血气分析的检查结果，调整通气参数，在保证动脉血氧分压维持在80 mm Hg 的前提下，尽量降低呼吸机支持力度，为尽早脱机并拔除气管插管做准备，避免长时间应用呼吸机导致呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖等并发症的发生[18-20]。

综上所述，有创机械通气联合左西孟旦对难治性心力衰竭患者心功能衰竭、呼吸衰竭有非常好的治疗作用，可迅速改善患者的临床症状，并为患者改善预后打下了良好的基础，保障治疗效果，值得推广应用。