良性胃上皮性息肉与幽门螺杆菌关系研究进展

赵珊珊，李滨

（桂林医学院附属医院 消化内科，广西 桂林 541000）

0 引言

胃息肉是指胃黏膜或黏膜下层局限性隆起性病变，根据2010 年英国胃肠病学协会制定的胃息肉诊疗指南[1]良性胃上皮性息肉主要包括增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉。由于任何原因接受上消化道内窥镜检查的患者,其上皮来源胃息肉患病率估计在0.5%-23%之间，而在普通人群中的患病率估计为0.8%-2.4%，其中胃底腺息肉、增生性胃息肉、腺瘤性胃息肉分别占 40%-77%、14%-40%、3%-25%[2]。幽门螺旋杆菌是一种革兰氏阴性螺旋状细菌，有单极鞭毛，其依靠鞭毛穿过黏液层，定居在黏液层与胃窦粘膜上皮细胞表面，一般不侵入胃腺和固有层内。一方面避免了胃酸的杀菌作用，另一方面难以被机体的免疫机能清除。幽门螺杆菌特别适合在恶劣的酸性胃环境中生存，在婴儿时期容易感染，通常会导致终生的慢性胃炎。细菌与上皮细胞的粘附诱导炎症反应，导致中性粒细胞的募集，随后是B 和T 淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞。自1994 年以来，世界卫生组织(WHO)已将幽门螺旋杆菌列为I 类致癌物，其是胃癌发生主要因素，良性胃上皮性息肉检出率越来越高，尤其是部分良性胃上皮性胃息肉可能具有恶变倾向，弄清楚良性胃上皮性息肉与幽门螺旋杆菌关系，对加强良性胃上皮性胃息肉的管理非常关键，本文对良性胃上皮性息肉与幽门螺旋杆菌关系加以综述。

1 良性胃上皮息肉

1.1 流行病学

10 年前我国胃息肉主要以增生性息肉多见，现在胃息肉疾病谱发生巨大变化，一项国内研究[3]发现，从2000 年到2010 年，增生性息肉的比例从48.5%下降到20.8%，而胃底腺息肉的比例从8.8% 上升到66.1%，腺瘤/ 癌和炎性息肉也分别从14.7% 降至4.9% 和25% 降至6%。美国一项大型病理数据库病例对照研究[4]将71575 例胃息肉患者与741351 例无胃息肉患者进行比较，发现胃息肉主要以胃底腺息肉（7.72%）和胃增生性息肉（7.72%）为主，腺瘤和神经内分泌肿瘤占比0.15%。墨西哥一项研究证实[5]，1980 年、1990 年、2000 年、2010 年和2016 年，上皮性息肉的患病率分别为0.5%、1.6%、1.9%、4.6%和9.6%，46 年间上皮性息肉的患病率呈上升趋势。FGP、HP 和胃腺瘤的相对患病率分别为3.29%、0.97%和0.15%。

1.2 临床及病理特点

胃息肉患者一般无明显临床症状，在体检中被发现，但部分患者可表现消化不良、恶心、腹胀等不适，特别是当息肉较大合并出血坏死、梗阻时，会出现相应症状。

胃底腺息肉好发于胃底及胃体，通常大小＜1 cm，以多发性息肉多见，内镜下表现为光滑、玻璃状、透明息肉；显微镜下，FGP 由扩张的胃底含氧腺体组成，内衬杂乱无章的扁平的顶细胞、主细胞或粘液颈部细胞。息肉表面依次被正常的胃小凹上皮覆盖，背景胃粘膜通常没有潜在的萎缩性胃炎或周围胃粘膜的肠化生，可发现不典型增生，幽门螺杆菌相关性胃炎罕见。

增生性息肉患好发于毗邻溃疡或吻合口、贲门，通常大小＜1cm，小息肉表面光滑；大息肉呈分叶状，常伴有糜烂，增生性息肉是由于产生粘蛋白的上皮细胞(称为凹细胞)过度增殖所致，其组织学表现为粘膜上皮内衬折叠的拉长、曲折和扩张的凹坑。可见明显的再生上皮改变和间质水肿，并伴有混合性炎症细胞浸润。背景粘膜可与萎缩性胃炎伴肠上皮化生同时存在，发生幽门螺杆菌相关性胃炎可能性大。

腺瘤性息肉患病率多见于胃窦部，而不是胃底，单发多见，一般大小＜2cm，内镜下表现天鹅绒，小叶表面；外向型生长，有蒂或无蒂；背景胃粘膜可见萎缩性胃炎伴肠上皮化生，

有些可能伴有共存癌，凹陷型腺瘤是西方FAP 患者中最常见的胃腺瘤类型(85%)。胃凹陷型腺瘤由胃上皮粘蛋白细胞组成，顶端有粉红色或苍白的粘蛋白帽，至少表现为轻度不典型增生，息肉的细胞核呈深色、拥挤和轻微紊乱，延伸到上皮表面[6]。

1.3 诊断与治疗

胃息肉诊断一般根据上消化道内窥镜表现可初步诊断，再行病理活检明确诊断及息肉病理类型。根据胃上皮性息肉治疗指南[7]散发性FGP 的恶性潜能很低，甚至没有恶性潜能，不需要息肉切除术；虽然FGP 有可靠的内镜特征，但建议对可能的FGP（＞10mm）进行活检，以排除不典型增生或腺癌(以及可能的FAP)，并排除其他类型息肉所需的息肉切除术；＜在40 岁以下有大量FGP 的患者，或活检显示异常增生的患者，应进行结肠检查以排除FAP。对增生性息肉应常规进行活检，检查整个胃的粘膜异常和任何活检的异常，同时检测幽门螺杆菌(H Pylori)，如HP 阳性，进行根除治疗并1 年内进行内镜检查。所有引起临床症状的增生性息肉，大于1 厘米的，或者后来发现含有异型增生或癌症的息肉都应该完全切除，1 年内进行内镜随访。腺瘤性息肉一经发现，应在安全的情况下实施胃息肉完全切除，腺瘤性息肉常伴有肠化生及不典型增生，应对整个胃粘膜异常进行评估，并对任何异常胃粘膜进行活检，息肉切除后需要长期内镜随访。未完全切除的息肉或高度不典型增生的息肉应在6 个月时重复内镜检查。

2 幽门螺杆菌

2.1 幽门螺杆菌检测

幽门螺杆菌在消化道疾病中扮演重要角色，检测幽门螺杆菌，并对幽门螺杆菌感染阳性患者进行根除治疗对很多消化系统疾病有益。目前幽门螺杆菌检测方法有侵入性检查和非侵入性检查两类。侵入性检查包括快速尿素酶试验、组织学检查（如银染、改良Giemsa 染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）和细菌培养。非侵入性检查包括尿素呼气试验、粪便抗原检测、抗体检查。诊断幽门螺杆菌感染和确认治疗反应的最敏感和最特异的非侵入性试验是尿素呼气试验。当检测出幽门螺杆菌的诊断时，抗生素和/或铋的使用应在检测前4周暂停使用，如果是PPI，至少要停用2 周。内窥镜检查的决定应该基于患者的临床情况，如果怀疑幽门螺杆菌，应该进行胃活检。根除幽门螺杆菌感染应在抗菌方案结束后至少4 周通过呼气试验或粪便中单克隆抗体检测抗原的方式确认。根除幽门螺杆菌和治疗后无复发应通过呼气试验或用粪便单克隆抗体测定抗原来证实。

2.2 幽门螺杆菌治疗

消化性溃疡疾病、癌前病变、胃癌和粘膜相关淋巴组织淋巴瘤病史被认为是明确的幽门螺杆菌根除适应症。传统根治幽门螺杆菌首选药物是：质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素，疗程为1 周[8]，现在克拉霉素耐药率越来越高，根据墨西哥幽门螺杆菌的共识[9]，在克拉霉素耐药率≥15%的地区，不宜采用IBP、阿莫西林、克拉霉素三联方案，建议从含或不含铋的四联疗法开始，推荐一线治疗14 天，可考虑两种方案：（1）铋四联疗法：质子泵抑制剂、次枸橼酸铋、四环素和甲硝唑；（2）无铋的四联疗法 (同期治疗)：质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑(B)四联疗法。如果一线根除治疗失败，应研究采样和培养内镜分离的幽门螺杆菌菌株的药敏情况，以调整治疗方案，提高根除率。如果不能评估抗菌素耐药性，应该考虑二线方案，包括大剂量的IBP，阿莫西林，铋底物和第二种抗生素。在青霉素过敏的情况下，建议使用含铋的四联疗法。

3 良性胃上皮息肉与幽门螺杆菌感染关系

幽门螺杆菌是胃癌发生主要因素，胃息肉的癌变率因胃息肉的病理类型而异。胃底腺息肉、增生性息肉癌变率低，胃腺瘤性息肉癌变可能性大，癌变率甚至可达50%。

3.1 胃底腺息肉与HP

胃底腺息肉是食管胃十二指肠镜检查的患者中发现的最常见的息肉类型，胃底腺息肉可能与Hp 感染有关，也可能与Hp 感染无关，目前尚无定论。

Conteduca 等[10]发现中断质子泵抑制剂治疗HP 感染，患者胃底腺息肉可能会消退。Cao 等[11]研究2011- 2012 年常规行食管胃十二指肠镜检查的23047 例患者，发现FGPs患者幽门螺杆菌患病率（22.30%）明显低于非FGPs 患者（42.26%），证实散发性FGPs 与幽门螺杆菌感染呈负相关。Nam 等[12]认为虽然胃底腺息肉与幽门螺杆菌感染呈负相关，但是根除幽门螺杆菌并不会增加胃底腺息肉的发生风险。一项样本量为10904 患者中国研究发现胃底腺息肉占胃息肉的28.1%，由于幽门螺杆菌感染的减少和PPI 使用量的增加，胃底腺息肉显著增加[13]。

使用质子泵抑制剂(PPIs)和幽门螺杆菌(H. pylori)感染率下降导致FGPs 显著增加，仍然存在争议。有学者认为零星的FGP 与h.pylori 感染无关，活动性感染甚至可能对FGP具有保护作用，如果存在h.pylori 活动，就应该将其根除。Watanabe 等[14]发现胃底腺息肉(FGPs)患者幽门螺杆菌感染的患病率很低，幽门螺杆菌感染可能对FGPs 的发生有抑制作用。

3.2 增生性息肉与HP 关系

增生性息肉通常发生在胃粘膜萎缩和幽门螺杆菌相关性胃炎的患者中，而我们都知道胃粘膜萎缩和幽门螺杆菌相关性胃炎与HP 密切相关。目前国内外研究普遍认为增生性息肉与HP 成正相关，根除HP 治疗后，增生性息肉变小或消失。一项单中心随机对照试验[15]探讨幽门螺杆菌根除对胃增生性息肉的影响，其将感染幽门螺杆菌的增生性息肉患者随机分为根除组和非根除组，要求所有参与者都接受了内镜随访评估研究胃息肉的消退情况，研究表明根除幽门螺杆菌可使增生性息肉消退，而持续的幽门螺杆菌感染与息肉的进展有关。还有研究也认为Hp 根除成功，增生性息肉明显消失[16][17]。增生性息肉均与幽门螺杆菌感染呈显著正相关，根除幽门螺杆菌可使增生性息肉消失,因此对幽门螺杆菌感染的增生性息肉患者应进行根除幽门螺杆菌治疗[18]。

幽门螺杆菌感染在胃增生性息肉患者中很常见,一项单盲、随机、对照试验结果表明: 治疗组17 例患者中有12例(71%)，幽门螺杆菌根除15 例(80%)中有12 例(80%)，在治疗结束后3 ～ 15 个月(平均7.1±1.2 个月)息肉消失。然而，在研究开始12 到15 个月后，任何对照组的息肉和幽门螺杆菌的状况都没有变化[19]。

3.3 腺瘤性息肉与HP

胃腺瘤性息肉作为胃癌的前体，黏膜背景存在萎缩性胃炎和肠化生，建议对所有的胃腺瘤性息肉进行切除，并进行监测，并对周围的异常胃粘膜行活检，因为胃腺瘤性息肉往往与同期或异时腺癌密切相关，其周围的非息肉状胃粘膜中也有明显的恶变风险[20]。腺瘤性息肉与幽门螺杆菌相关性临床试验很少，目前没有证据表明腺瘤性息肉与幽门螺杆菌相关。早期一项非随机试验研究[21]对64 例经内镜诊断的胃腺瘤合并幽门螺杆菌感染患者，32 例采用奥美拉唑及抗生素治疗，32 例未采用抗生素治疗。结果:在2 年的随访中，治疗组32例患者中有4 例(12.5%)出现了早期肠型胃癌，而治疗组32例患者未发现胃癌，得出幽门螺杆菌根除可抑制胃腺瘤向癌的发展。朱时燕等[22]研究选取2016 年-2017 年上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内镜中心收治的2589 例患者（胃息肉、疣状胃炎、消化性溃疡）进行研究,分析H.pylori感染情况，结果胃息肉组中炎性增生性及腺瘤性息肉H.pylori感染率分别为24.23%、2.19%,＜50 岁年龄段感染率最高,达27.14%。

4 总结与展望

胃底腺息肉目前最常见的良性胃上皮性息肉类型，胃底腺息肉可能与Hp 感染有关，也可能与Hp 感染无关，大多数学者认为幽门螺杆菌感染的减少和PPI 使用量的增加，胃底腺息肉患病率升高。增生性息肉根除HP 治疗后息肉变小或消失，建议对幽门螺杆菌阳性的增生性息肉进行HP 根除治疗。目前缺乏大量临床数据及临床试验证实腺瘤性息肉与幽门螺杆菌两者关系。随着人们健康意识越来越强及电子内窥镜飞速发展，胃息肉检出率逐年升高，如何科学管理胃息肉非常重要，期待更多关于良性胃上皮性息肉与幽门螺杆菌关系的研究。