绿激光汽化治疗大体积前列腺增生的长期随访

姚亚雄，王庆伟

（1.焦作市第二人民医院 泌尿外科，河南 焦作 454000；2.郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450000）

随着新技术不断发展，激光为治疗大体积良性前列腺增生提供了新的方法，甚至有可能替代前列腺开放手术（OP）。激光技术追求更好的疗效，也追求更加微创。近期，一项多中心前瞻性研究中证实，经尿道前列腺绿激光汽化术（PVP）在治疗前列腺体积适中的患者时，其安全性和有效性与经尿道前列腺汽化电切术（TURP）相似，甚至可以替代TURP［1］。

然而，很少有研究评估PVP 对大体积前列腺增生患者的治疗效果。2018 年AUA 最新指南提出大体积前列腺增生患者治疗首选OP，而PVP 治疗的远期效果功能恢复情况几乎没有与OP 的进行过比较。本研究的目的是比较PVP 和OP 在治疗大体积前列腺增生患者时的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年8 月至2018 年6 月在焦作市第二人民医院手术行PVP 和OP 的病例资料147 例。患者术前均行PSA 检查，经腹泌尿系彩超和残余尿量，心脏彩超，呼吸功能检查，必要时行前列腺MRI 检查。入选患者需要满足：①有明确的行前列腺手术的指征；②接受PVP 或者OP手术；③前列腺体积大于80 mL。排除标准（有以下其中之一者排除）：①诊断为前列腺癌患者；②合并膀胱癌、腺性膀胱炎、神经源性膀胱等明显影响膀胱功能疾病的患者；③尿道狭窄患者；④既往有盆腔手术史的患者。本研究已获得焦作市第二人民医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 分组和手术 根据患者所接手术的方式，将其分为PVP 组（85 例）和OP 组（62 例）。PVP组患者接受经尿道前列腺绿激光汽化术，应用绿激光系统为瑞尔通PVP-100。根据文献，外科医生进行过50 例手术后能够熟练掌握PVP［2］，PVP 组患者均由经验丰富的医生手术。OP 组患者接受耻骨上前列腺切除术。

1.2.2 数据和随访 收集数据包括以下几个方面。①术前：年龄、Charlson 合并症指数（CCI）、经腹超声测量的前列腺体积、尿储留与否、长效抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）应用与否、国际前列腺症状评分（IPSS）、IPSS-生活质量评分（IPSS-QL）评分、PSA；②围手术期：手术时间、围手术期输血与否、术中无输血情况下术后1 h 血红蛋白（HGB）变化、住院时间、术后留置尿管时间；③并发症和随访：术后30 d 由尿流率（Qmax）、经腹超声测量的前列腺残余体积、前列腺缩小体积、PSA；术后30 d 以后并发症情况（远期并发症）、IPSS 评分、IPSS-QL 评分。并发症通过Clavien-Dindo 分级系统分为轻度（Clavien 等级Ⅰ、Ⅱ）和重度（Clavien 等级Ⅲ、Ⅳ）两类。若患者完全性尿潴留，最大尿流率记为0 mL/s。术后30 d 随访第一次，之后每3 个月随访一次，若患者失随访，就应用最后一次数据计算。根据患者IPSS 评分评价患者远期排尿功能情况。

1.3 统计学方法

数据分析应用SPSS 18 软件。计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验、连续性修正χ2检验和Fisher 精确概率法进行比较，其中等级资料应用Mann-Whitney U 检验进行比较；计量资料以均数±标准差（）表示，用单因素方差分析进行比较。应用散点图寻找可能存在线性关系的变量，应用线性回归方法具体分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中147 例大体积前列腺增生患者接受PVP 或OP 治疗，其中PVP 组85 例，OP 组62例。PVP 组随访（32±6）个月，OP 组随访（36±9）个月，随访时间差异无统计学意义（P=0.42），无短期失访患者。

2.1 术前情况

对两组患者术前情况进行比较。如表1 所示，两组患者术前情况基本相似，但是PVP 组患者有27 例（32%）术前应用抗凝药物，OP 组术前没有应用抗凝药物的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 围手术期情况

PVP 组没有患者需要改为TURP。如表2 所示，PVP 组比OP 组手术时间长，但是术后留置尿管时间短，住院时间短，围手术期输血几率低，术后血红蛋白变化较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 早期和远期并发症情况

如表3 所示，两组早期和远期并发症均以轻度为主，OP 组早期并发症发生率尤其是重度并发症发生率多于PVP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；远期并发症相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 术前两组患者基本情况比较

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者早期及远期并发症发生率比较 ［n(%)］

如表4、5 所示，早期并发症中OP 组主要为出血，其发生率明显高于PVP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时PVP 组最常见的是尿潴留。OP 组有13 例出现重度并发症，其中5 例尿漏，给予再次手术修补，7 例膀胱内多发血块，经介入栓塞止血好转，1 例腹膜后血肿，给予再次手术清除后好转；PVP 组有2 例重度并发症，均为术后膀胱内血肿，积极内镜下止血并清除血块后好转。两组远期并发症没有明显差异，OP 组3 例真性尿失禁患者，经TVT-O 治疗，效果不佳，长期留置尿管。PVP 组术后远期并发症有2 例尿道狭窄，给予经尿道冷刀切开，恢复良好，2 例患者反复尿潴留，长期留置膀胱造瘘管。

表4 两组患者早期并发症情况比较 ［n(%)］

表5 两组患者远期并发症情况比较 ［n(%)］

2.4 长期随访结果

经过平均约3 年的随访，对两组患者远期的排尿功能进行评价。如表6 所示，OP 组IPSS 评分更低，前列腺残余体积更小，术后最大尿流率更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组IPSSQL 差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 两组患者排尿功能长期随访结果比较 （）

表6 两组患者排尿功能长期随访结果比较 （）

注：†方差不齐，应用Brown-Forsythe 检验。

2.5 线性回归分析

本研究对有可能相互影响的因素绘制散点图，见图1，发现远期IPSS 和术后前列腺体积之间可能存在线性关系。对其进行线性回归分析，得出模型：IPSS 评分=（-14.16+0.42）×前列腺残余体积（R=0.89,R2=0.80,sd=0.87,F=591.46,P=0.000）。

图1 多个变量两两相交散点图

3 讨论

2018 版AUA 指南指出治疗大体积前列腺增生的金标准仍然是OP。在这个微创治疗为主流的时代，为了减小OP 的并发症同时能够达到OP 的治疗效果，激光治疗快速的发展。越来越多的研究证实绿激光在治疗大体积前列腺方面的安全性和可行性，然而长期随访研究中和OP 比较的研究较少［3］。

3.1 围手术期

最近有研究证实PVP 治疗前列腺大于80 mL的患者是可行有效的，手术中没有患者需要转为TURP，手术时间和开放手术相似，而且患者康复速度快。在ALIVIZATOS 等［4］设计的随机对照试验中比较了OP 和PVP 手术情况，报道的结果和笔者的研究几乎相同，但是其两种手术用时均更短，OP vs.PVP 为80 min vs.50 min，提示笔者手术水平需要继续提高。

很多学者认为PVP 相比于OP 的好处主要是术后留置尿管的时间短、住院时间短、康复速度快［5］。本研究中，OP 组术后留置尿管的平均时间是PVP 组的近3 倍，住院时间近2 倍，这支持以往的研究。

3.2 并发症和随访

本研究中虽然PVP 组平均年龄较大，但是在早期并发症方面，PVP 组明显少于OP 组，尤其是重度并发症更为明显。同时，PVP 组有27 例（32%）患者围手术期间服用了抗凝药物，但是，相比于OP 组，PVP 组围手术期输血率更低，术后血红蛋白下降更少，术后血尿血肿的比例更小，这些提示PVP 在术中止血方面有明显优势，这与EKEN 等［6］的研究相符。在远期并发症方面两组相似。总的来说根据Clavien-Dindo 等级，两组患者早期和远期并发症以轻度为主，尤其是PVP 组重度并发症明显较少，这证实了PVP 的安全性。但是，本研究中发现PVP 组术后再次尿潴留几率比OP 高。这可能是PVP 的局限性，在临床工作中应该注意。

长期随访显示，两组患者的PVP 和OP 均有较满意的长期疗效。虽然PVP 组术后Qmax 明显小于OP 组，但是平均13.81 mL/s 还是比较满意的结果。同时PVP 组IPSS 评分比OP 组明显高，但平均数为8 也是比较满意的。不过相比于HUEBER 等［3］报道的大体积前列腺行PVP 后随访24 个月的IPSS 平均值为5 稍差，提示我们还有需要改进的地方。

所以探讨影响术后IPSS 评分的因素成为本研究的一部分。通过散点图的绘制发现术后前列腺残余体积与IPSS 评分存在可能的线性关系。对其进行线性回归分析，证实术后前列腺残余体积是术后IPSS 评分的预测因素。这与LANCHON 等［7］学者研究结果相似。提示术中切除前列腺越多，排尿改善的越多。然而本研究中术后经腹超声测量的前列腺残余体积显示PVP 组比OP 组残余的多，这提示PVP 在治疗大体积前列腺时汽化不完全，腺瘤没有能够完全去除。这也是该手术需要改进的地方。

从长远来看，手术成功的关键是尽可能完全切除腺瘤。所以，PVP 要想达到类似于OP 的远期功能效果，进而成为大腺瘤的首选治疗方法，前提是汽化完全，前列腺残余体积尽量减少。

3.3 局限性

该研究中，激光平均能量密度是3.2 kJ/cm3，比HUEBER 等［3］的研究结果（3.8 kJ/cm3）稍差。MISRAÏ 等［2］对PVP 的学习曲线进行了评估，得出平均能量为5 kJ/cm3是达到最佳汽化的必要条件，这表明我们的还需要进一步提高手术水平，术中汽化更多的前列腺，从而减少术后尿潴留的几率。

本研究主要的局限性在于研究是回顾性非随机。两组患者抗凝药物的使用不同，但两组患者在其他方面是相似的。本研究中PVP 治疗时平均能量低于最佳值，增加到5 kJ 可能会有更好的结果。

综上所述，PVP 治疗大体积前列腺增生安全，远期疗效满意，但远期效果仍比OP 稍差。PVP 术中尽量实现腺瘤的完全汽化，可以改善术后IPSS评分。此外，对服用抗凝药物的患者，PVP 是一种较好的替代方案，无论前列腺体积如何，它都是一种安全的选择。