麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎临床疗效的Meta分析

刘子薇，谢林辰，初航，秦雯，厉妲

小儿肺炎，通常是因为病毒和细菌引起的，在儿童群体中是最常见疾病之一。肺炎链球菌是近年来细菌感染中常见的，肺炎支原体和流感嗜血杆菌感染的患者越来越多，引起肺炎的病毒有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒[1]。当被病毒感染时，合并细菌感染者所占比例更大[1]。

在以前的临床治疗小儿肺炎中，治疗手段是使用西药抗生素，但用抗生素会使患儿的身体在治疗当中很快就会产生耐药性，并且在患儿感染病毒性肺炎的时候，抗生素所起到的作用也并不理想。目前临床中更多通过中医辨证治疗来医治小儿肺炎，并且效果显著。小儿由于年龄尚小，所以身体功能和各个器官还正处在发育阶段，因此他们的肺脏很难可以保持内外兼固，因而更深一层导致肺气失宣，最后引发肺炎，所以中医在治疗小儿肺炎上主要遵循止咳平喘和宣肺化痰的原则，目前应用较广的为麻杏石甘汤[2]。

麻杏石甘汤是《伤寒论》中的著名配方。麻黄、生石膏在药方中是君药，麻黄性辛甘温，可宣肺、解表和平喘，生石膏性辛甘大寒，能清泄肺胃之热达到生津的作用，所以麻黄和石膏相配，既可宣肺又可泄热，用杏仁做臣药，可降肺气，止咳平喘，用甘草辅佐照护胃气，可防止石膏的大寒伤胃，协调麻黄、石膏的寒温，整个方子做到了清、宣、降全面共奏，达到了清热、宣肺、平喘的作用，并且在临床治疗中效果显著[3]。在现代药理研究中，证实麻黄具有扩张气管，改善肺部微循环功效，黄芩、杏仁可以起到抗病毒、抗炎、镇咳的作用。本文对麻杏石甘汤加减医治小儿肺炎的文献采取系统评价，证明麻杏石甘汤的有效性[4]。

在本文中，对已经发表过的用麻杏石甘汤加减医治小儿肺炎的临床随机对照试验采用科学、客观的系统评价，为临床应用麻杏石甘汤加减医治小儿肺炎提供有帮助的医治根据。并为中医药辅助治疗新型冠状病毒肺炎提供了一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 数据库 运用计算机针对中国生物医学文献数据库(China biology medicine，CBM)、中国知网(China national knowledge infrastructure，CNKI)、维普数据库、万方数据库、PubMed进行检索，以麻杏石甘汤加减与西药对比在小儿肺炎患者的治疗随机对比试验进行搜索。中文搜索关键词包括“麻杏石甘汤”“小儿肺炎”；英文搜索词包括“麻杏石甘汤”“小儿肺炎”。

1.2 纳入排除标准 本研究的纳入排除过程严格遵循prisma声明开展并汇报。

1.2.1 纳入标准 (1)麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的临床随机对照和半对照试验；(2)干预措施：治疗组采用麻杏石甘汤治疗，对照组采用西药治疗；(3)临床疗效指标是有效率；(4)样本量>10例；(5)治疗前要有明确的基线情况，并与基线相符，否则不存在统计学意义。

1.2.2 排除标准 (1)基础研究、审查、病例报告、经验总结等；(2)文献具有反复发表的；(3)文献内无对照组；(4)在文献中，两种治疗方法是互不相同的；(5)文献资料记录不清，统计方法存在问题。

1.3 文献资料提取 审阅者分别搜索检索到的文档的标题和摘要，并根据纳入和排除标准筛选出可选文档。如果可以选择文档，则需要仔细阅读全文。提交相关信息，将其提取出来，并进行交换和检查。当评论员之间在纳入资料与提取资料中有分期意见，需由另一名评价员评估，当3人达成共识以后，便被视为最终结果的标准。文献提取的资料中包含了第一作者、病程、年龄、治疗方法、样本数、盲法、不良反应、分配隐藏等[5]。

1.4 文献质量评价 提取的数据包括第一作者、干预、发表时间、基线比较和结果指标。以RevMan 5.3 RCT偏倚的风险用作评估标准，以评估所研究方法的质量。其中，有13个文档使用了随机数字表法。文献中没有提到分配和隐藏，也没有关于相关盲法和脱落的具体报道。

1.5 统计学方法 以RevMan 5.3软件中，计数数据是二分类变量，使用相对风险度(RR)和95%CI描述，如果总体RR=1，则绘制森林图以比较对照组和治疗组在不同程序中的总有效性，这意味着无效的垂直线与RR 95%CI相交，也就是说，对于两组患者，不存在统计学意义。如果总体RR>1，则在森林图中可以看到无效垂直线与RR 95%CI>1不相交。它落在菱形无效垂直线的右侧，表示总有效率中治疗组高于对照组。如果总体RR<1，则在森林图中可以看到无效垂直线与RR 95%CI<1不相交，也就是落在菱形无效垂直线的左侧，表明总有效率中治疗组低于对照组。如果P<0.05，则表示比较两组数据差异，统计学意义存在[6]。对于异质性差异测试，使用I2和χ2测试进行评估。当I2<50%时，P>0.1，异质性的统计意义不存在，使用固定效应模型进行荟萃分析；当P<0.1，I2>50%时，表明存在异质性，使用随机效应模型进行荟萃分析；当I2值和P值之间存在矛盾时，异质性标准就是I2值。采用漏斗图进行偏倚分析。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 经初步检查，共获得192份文件(其中192份中文文献和0份英文文献)。在筛选和评估纳入和排除标准后，最终纳入了13篇RCT文献。文献筛选过程和结果如图1所示。共涉及患者为657例，在各篇文献中，比对对照组与治疗组的性别、病程、年龄等一般资料，P>0.05，这是可比较的，并且基线是相似的。13篇文献均评价了疗效。尽管研究所纳入的文献中在疗效评估标准中存在不同，但将其疗效标准均为显效、有效、痊愈、好转，其临床症状、实验室诊断与体征均趋于好转与改善，临床症状、实验室诊断、体征均无改善甚至加重即为无效评定。可以看出，有效的治疗方法可以概括出显效、有效、治愈和改善的效果，否则疗效无效。将具有不同疗效的病例数合并为一个二分类变量，并对13篇文献的整体疗效进行荟萃分析。纳入研究的基本情况见表1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入研究方法学质量评价 见图2。

2.3 偏倚分析 采用RevMan 5.3中的漏斗图是横坐标上的OR值，纵坐标是SE(log |OR|)。如果研究数据有偏差，则绘制的漏斗图将是不对称的。不对称性越大，偏倚越明显。偏倚分析漏斗图见图3。

3 分析

3.1 纳入文献综合分析 国内翻译的Meta分析是一种荟萃分析，是对同一主题在特定条件下的各种演绎结果的综合统计方法。目前，Mate分析被视为医学获取临床证据的依据与来源，尤其是同质性分析、高质量的研究结果与RCT实际。本次研究中，用Cochrane评分质量标准对文献采取评估，所选文献存在质量不好的情况，且纳入文献的样本量较少，长期临床观察较为缺少，记录缺少具体，整体而言，在国内的中文期刊中，长期且大样本的随机对照研究较为缺乏，应该强化这方面的研究，方便提供更合理且质量好的科学研究。对于小儿肺炎的疗效评价标准，3篇文献[12,15,19]参照《中医病症诊断疗效标准》。1篇文献[7]参照《小儿肺炎防治方案》。1篇文献[10]参照《中医儿科学》。1篇文献[18]参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。7篇文献[8-9,11,13-14,16-17]自拟了疗效评价标准。关于以上疗效评价标准对临床症状，体征和实验室检查结果的改进表明，这些标准已为大多数临床医生所认可，可用于临床研究。

表1 纳入研究基本情况

图2 纳入研究的质量评价

图3 偏倚分析漏斗图

3.2 森林图分析 纳入的13篇文献[7-19]已经评估了治疗组和对照组的总有效率。组之间的异质性显示：P=0.46，I2=0%。结论：各研究之间没有显著的异质性。使用固定效应模型进行荟萃分析。合并效应量为OR=2.31，95%CI(1.82，2.93)，合并效应量的检验Z=6.88(P<0.000 01)。结论：麻杏石甘汤治疗小儿肺炎总有效率优于西药组，见图4。

3.3 漏斗图偏倚分析 由于发表阳性研究成果的机会很多，比发表阴性研究成果的速度更快，而且人们更加关注阳性研究的结构，因此文献的出版偏倚广泛存在，对文献偏倚的评估严重影响了真实性和可靠性。Meta结果的可靠性，对于发表偏见会产生重要意义。对于漏斗图，将效应大小作为横坐标，将精度测量值作为纵坐标。随着样本的估计精度值逐渐增多，漏斗宽度不断变窄，并且样本数量减少，使得预先估计的值具有较低的精度，分布在漏斗图的底部。在相反的情况下，样本量很大，因此预算值具有很高的准确性，分布在漏斗图的顶部。漏斗图的分布一旦不对称，就表示存在偏差。本次研究结果可见，在倒漏斗图的样本中各散点图不对称分布表，表明偏倚存在，对其偏倚进行分析，可能与阳性结构具有较多发表机会存在相关性。

图4 麻杏石甘汤加减与西药治疗小儿肺炎总有效率对比的Meta分析

4 讨论

麻杏石甘汤的药物组合物是麻黄、杏仁、石膏和甘草，麻黄作为君药，主要作用是发汗和宣肺；石膏为臣药，有明显的泻肺热的效果。麻黄、石膏相伍，虽然麻黄辛温，但石膏的辛寒盖过辛温，因此可以起到辛凉的作用；杏仁担任佐药，主要功效是宣利肺气，可以帮助麻黄止咳平喘；甘草可以调和诸药，因此为使药。《伤寒论》中提到“发汗(下之)后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者”，这一症状采用麻杏石甘汤获得了良好的治疗效果[20]。且新冠肺炎疫情发生以来，国家卫健委、各省卫健委多次发布新冠肺炎诊疗方案，麻杏石甘汤及该方加减的中药方剂被重点推荐。

在本研究中总共包括13个RCT研究。以麻杏石甘汤为治疗组，西药为对照组。两者均用于治疗儿童的肺炎，并进行了系统评价。得出的结论是麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎总有效率高于西药常规治疗总有效率。但这13项临床研究实验，质量相对较差。在该评估系统中，纳入的研究成果以中文发表的论文为主，外文文献对中西医结合治病的研究极其匮乏且多数不符合对照要求，所以仍存在偏倚的可能性。同时，研究报告未显示随访失败的数量以及随访失败的原因，随访失败的原因包括未治疗，随访失败，停药等。因此，无法精确估计随访偏差的损失。

综上，麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎与单一的西药常规治疗相比更加安全有效。基于现有文献中的研究方法仍不完善，建议在未来的临床研究中，应进行更多的随机双盲对照试验，从而为临床实践提供更有效的医学论据。