一例小儿先天性脊柱侧弯术后并发躯干石膏综合征的护理

赖翠好，赵海华

（广州市妇女儿童医疗中心增城院区 血液肿瘤科，广东 广州 511300）

0 引言

先天性脊柱侧弯是由于脊柱椎体发育异常所致，常合并脊髓畸形、肋骨胸廓畸形。应尽早手术干预来控制和改善畸形，避免畸形加重造成严重的心肺功能障碍、肢体瘫痪，进而影响患者寿命[1]。脊柱侧弯术后可能由于不当的运动及翻身不当导致截瘫，部分小儿术中并行石膏背心固定术。躯干石膏综合征[2]是石膏背心固定术后最严重的并发症，多发生于术后一周以内[3]，其发生率为7.7%[4]，是由于躯干部石膏或其他器具固定后，使胸腹部受压、受凉、潮湿，引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胸闷、气急、呼吸困难等症状，个别有水电解质紊乱[5]。

1 病历资料

患儿，男，8岁，体重16.7kg，身高115cm，无特殊疾病史、家族史、过敏史，新农合，家庭社会支持系统良好，心理状态良好。6年前患儿走路时发现双肩不等高，脊柱异常，平时无不适，行走正常，于外院检查确诊为先天性脊柱侧弯，但未予治疗。2019年9月5日于门诊行CT检查示多发椎体及肋骨畸形，脊柱侧弯畸形。为求进一步治疗于2019年9月6日以“骨先天性畸形引起的先天性脊柱侧弯”收入我科。入院后查体：站立位右肩较左肩高，脊柱活动前屈、后伸、侧曲均可，胸椎及腰椎上端向右侧弯，前屈见剃刀背，四肢活动好、感觉好。进一步完善心电图、X光、B超、MR、肺功能检查后，于2019年9月11日行“T9/L1半椎体切除+脊柱后路融合+脊柱内固定+异体骨植骨+石膏背心固定术”，手术时长共10h，术中麻醉平稳，出血3200mL，自体输血2500mL，输注血浆500mL，红细胞悬液4.5U。术后安返病房，遵医嘱予一级护理，心电血氧监测，中流量给氧，持续静脉镇痛，石膏背心固定，胸腹部石膏边缘处皮肤有3处约3×5cm二期难免压疮，四肢活动可，腹部软、稍胀，留置中心静脉导管、伤口引流管、尿管。手术当天补液共计2510mL，尿量共2100mL，伤口引流管引流出血性液体5mL。术后6h后进食流质后呕吐2次少量胃内容物，腹胀加重，暂予全静脉营养支持。术后第一天复查血常规情况好，患儿面部稍水肿，腹部稍胀，少量进食，生命体征平稳。医生晨间查房予评估后停止心电血氧监测、中流量给氧，拔除伤口引流管与尿管。6h后，患儿出现脸色口唇发绀，呼吸促，三凹症（+），立即通知医生，予心电监测、吸氧、开塞露40mL塞肛、扩大石膏开窗面后，气促无改善，血氧饱和度仍然波动于85%-88%，无大便排出，遵医嘱予复查血气，结果显示低氧血症、II型呼吸衰竭。双侧股动脉搏动大致对称，左侧足背动脉搏动稍弱于右侧，左下肢温度稍低，行胸腹部平片及左下肢B超检查示：未见血栓，不排除手术过程中出现神经损伤所致刺激血管收缩。转入ICU进行监护治疗，切除前胸腹部石膏，留背部及心前区石膏。9月17日从ICU转入我科，患儿生命体征平稳，使用绷带将切除的前胸腹部石膏固定好，于9月22日出院。

2 护理措施

2.1 躯干石膏综合征发生的原因分析

当患儿行石膏背心固定术后，胃及十二指肠受压，引起急性胃扩张，因而产生腹痛、腹胀、恶心、呕吐；腹腔内脏器下移，肠系膜上动脉及上静脉受压，导致胃肠道淤血，蠕动减慢甚或梗阻；腰段脊柱前路或复杂的后路手术后，容易引起腹膜后血肿，此外，石膏湿冷引起外周皮肤血管收缩，导致腹腔内脏血液淤积，胃肠胀气，致膈肌升高，引起呼吸困难；石膏位置高、紧，限制了胸式呼吸，引起胸闷、气急、呼吸困难。上述机制常可互为因果,形成恶性循环，一般引起腹胀、呕吐、呼吸困难,严重者可导致肠坏死、穿孔、电解质紊乱、酸中毒、休克,最终呼吸窘迫综合征而至死亡[3]。但必须排除其它原因引起的胃扩张、肠梗阻和胃肠道器质性病变所致的肠梗阻,以及呼吸系统疾患、骨折或骨科手术并发脂肪栓塞等引起的胸闷、气急、呼吸困难[5]。

2.2 躯干石膏综合征的护理

2.2.1 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时抬高床头

有呕吐时，注意防止误吸，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；术后持续低流量吸氧，若氧饱和度仍持续低于90%，则适当调高氧流量，保证患儿氧饱和度>95%；在患儿呼吸促、呼吸费力、调高氧流量后仍然无法保证患儿有较高的氧饱和度时，应请示医生评估患儿是否能抬高床头，使膈肌下降，胸腔扩大，从而利于呼吸；在出现II型呼吸衰竭时，应及时行呼吸机治疗，增加患儿氧分压，减少二氧化碳潴留。一旦确诊为石膏综合征，应予以扩大石膏开窗面及其他对症处理，必要时可松解石膏，待症状缓解后重新固定石膏。

2.2.2 保持出入量平衡，防止水电解质紊乱

术后可遵医嘱予补液对症支持治疗，但速度宜慢，滴速可调控在30-40滴/min，保持患儿出入量平衡，防止滴液过快过多，引起肺水肿。遵医嘱复查血气，注意跟踪患儿体内水电解质情况。6h后可先少量饮水，无不适后进食营养、清淡易消化的软烂饮食，但要少量多餐，以免进食过多，胃肠过胀，在石膏的固定压迫下影响膈肌运动，限制呼吸；若有呕吐等胃肠道反应，一定要头偏向一侧，防止误吸。保持患儿大便通畅，以免加重腹胀，具体措施如闻柚子皮[6]，对腹部行顺时针环形按摩，温热的毛巾湿敷腹部，必要时予开塞露塞肛。

2.2.3 伤口及引流管护理

在患儿伤口石膏开窗处观察患儿伤口有无肿胀、渗血，在回室时若已有渗血应做好标记，观察继续渗血情况。术后留置伤口引流管，一定要保持患儿脊柱伤口处负压有效持续引流，观察患儿引流液变化，以免引流不畅引起患儿腹膜后血肿，加重腹胀，导致腹式呼吸困难；同时也要观察引流管引流液的颜色、性状、量，当引流管放置在伤口血管处，持续的负压也会使术口不断出血，易导致休克。

2.2.4 皮肤护理，轴线翻身

在脊柱后路手术中，患儿采取俯卧位，手术时采用棉垫、液体敷料在人体易压部位做好常规的保护措施。但因手术复杂，历时较长，且因术中定位，并不会对患儿进行体位的变换，所以常造成术中难免压疮[7]。在发生难免压疮后，应注意对压疮部位的评估、记录、交接、保护，一般常用水胶体敷料覆盖保护，防止再受压及石膏边缘的磨损。若压疮部位有破溃，可在消毒后喷涂重组人表皮生长因子，再行水胶体覆盖。敷料更换时机根据压疮部位渗出量的多少和敷料本身保持的好坏情况而定，一般1-3天更换一次，最长可保留7天。当压疮部位渗出量较多、水胶体吸收饱和时，敷料外观变成乳白色透明状，此时应更换敷料。术后患儿因惧怕疼痛及担心脊髓损伤等并发症，常不敢翻身活动，此举容易引起卧床受压部位的压疮及深静脉血栓。医护人员可行轴线翻身及活动的知识的宣教，保证患儿至少2h轴线翻身一次，观察患儿四肢的活动、肌力、感觉，观察足背动脉搏动情况、肢端温度及甲床有无苍白，观察有无脊髓损伤等并发症[8-9]。

3 讨论

3.1 躯干石膏综合征的预防

3.1.1 术前肺功能检查

作为脊柱侧弯矫正前评价手术风险的重要手段，对评价该病病理生理变化的严重程度、疾病治疗的干预、估测预后均有较高的临床价值[10]；术前行胸片检查，评估肺部情况，积极预防及治疗肺部感染；术前加强指导患儿呼吸功能训练，如深呼吸训练、下蹲及登梯训练、有效咳嗽和吹气球训练[11-12]；术前的B超检查可以帮助评估各器官功能状态是否能够适应手术治疗，并排除术后因器质性病变引起的相关并发症，提高石膏综合征的鉴别能力。

3.1.2 术中

石膏固定不宜过高、过紧，以免限制胸式呼吸，导致呼吸困难，压迫肺部导致肺水肿，最终导致呼吸衰竭；腹部石膏适当开窗，减缓腹部压力，避免腹式呼吸受阻、肠郁张；注意手术时长及术中出入量平衡。在无出血量大、血容量不足等特殊情况时，补液速度不宜过快，以免导致肺水肿。

3.1.3 术后

若出现腹胀、恶心、呕吐、胸闷、气急、呼吸困难相关症状，应先对症处理，急查床边胸腹部平片及血气分析，排除其他因素。一旦确诊为躯干石膏综合征，首先应扩大石膏开窗面，缓解石膏压迫，必要时松解石膏，症状缓解后重新石膏外固定或聚氨酯绷带固定。

3.2 小结

因脊柱手术复杂、石膏固定位置特殊，患儿术后呼吸、循环、消化等系统活动都有很大的限制，其发病急，病情进展快，以呼吸衰竭为突出特征，如不及时发现与处理，极其容易引起多器官功能障碍，从而引发不良结局；一旦发现，只要及时松解石膏，通过对因、对症处理，就可取得良好的转归，这更加需要增强医护人员的对躯干石膏综合征的识别能力，最大程度的保证患儿术后各项生理活动平稳适应。