从李东垣学术思想论治癌因性疲乏

陈星宇 邓 力

(广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510405)

癌因性疲乏是指在癌症发生发展过程中产生的一种持续存在、复杂、多维度的个体性主观体验，是一种扰乱机体正常功能的痛苦、持久、主观劳累感，可见于各类癌症患者[1]。癌因性疲乏具有普遍易患性、持续时间久、症状复杂多样、不可预知的特点，因此常受到临床医生和患者共同关注。癌因性疲乏是由于癌症本身直接作用和癌症治疗过程所导致的症状，有研究调查显示在接受积极治疗的癌症患者中，癌因性疲乏的患病率在62%～100%之间，其中9%～45%的患者诊断为中重度癌因性疲乏[2]，至少25%的患者在治疗结束后仍然存在癌因性疲乏的症状[3]。国内一项针对3204名癌症患者的调查统计显示，按原发肿瘤部位分析，癌因性疲乏最常见于消化道恶性肿瘤患者[4]。李东垣是“脾胃学说”的创始人，“金元四大家”之一，“补土派”的代表，其有关脾胃的学术思想对后世治疗脾胃疾病、杂病难症等具有深远指导意义。为进一步发挥中医优势，开展癌因性疲乏的中医治疗，我们尝试从李东垣的学术思想出发论治癌因性疲乏，以期为临床认识与防治提供新思路。

1 癌因性疲乏的病因病机

癌因性疲乏是现代医学的病名，根据其主要中医证候神疲乏力、肢体劳倦、气短、善太息、头晕、自汗、不寐等，可归属于中医学虚劳的范畴。中医学认为，癌症为本虚标实之证，癌因性疲乏与癌症相生相随，先天禀赋不足，后天又因饮食、情志、久病、外感所伤，痰、湿、瘀、毒内生，邪实互结而成积聚、癥瘕、癌瘤，日久则耗伤气血，阻滞气机升降，导致气血不行，脾胃不运，后天元气不能生化，机体脏腑气血日渐亏虚，加之患者又多采用手术、放化疗等有损正气的手段治疗，引起脏腑损耗，气血生化乏源，久虚不复而成虚劳。李东垣在治疗虚损疾患中，提出了内伤脾胃的学术思想，并在其撰写的《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等著作中，将内伤脾胃的学术思想进行了充分阐述，在临证中尤其注重益气培元、升阳泻火、养护脾胃，这也成为了依据李东垣学术思想治疗“久虚成劳”癌因性疲乏的理论依据。

2 李东垣论治虚劳的特点

2.1 脾胃为元气之根本，强调健脾补胃 脾胃为元气之根本是李东垣学术思想的核心内容。李东垣受《内经》的影响颇大，《素问·玉机真脏论》有言：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”认为脾胃为后天之本，气血生化之源，人体的一身之气皆由脾胃化生，脾胃通过受纳水谷，运化精微，升清降浊，化生气血津液，而奉养五脏六腑、四肢百骸。后李东垣在其《兰室秘藏》中概括为“脾胃为气血阴阳之根蒂也”。李东垣还认为“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”(《脾胃论》)。故脾胃是维系生命的根本，脾胃的盛衰决定了元气的盛衰。脾胃之气未伤，则人体脏腑功能健旺，而脾胃之气既伤，则元气亦不能充，而诸病由生。可见，早在几百年前李东垣就认识到补益脾胃在治疗元气不足虚损疾病中的重要性。《兰室秘藏》中有言：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”在治疗此类劳倦虚损病中，提出劳者温之、损者温之的治疗大纲。癌症患者多以正气不足为本，脾阳虚则经脉气血失于温煦，脾气虚则中焦不运，日久邪滞成积，晚期机体气血阴阳损耗难复，脾胃耗伤则气血生化乏源，久虚成劳，导致癌因性疲乏的发生。临证发现，癌因性疲乏患者证候学特点多以虚证为主，以脾气虚证多见，常表现为神疲乏力、面色萎黄、肌瘦无力、少气懒言、大便溏烂、胃纳差、舌胖大、齿痕、舌淡、脉细等[5-6]。上述症状亦与李东垣在《脾胃论》中描述的“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”如出一辙。

李东垣在《兰室秘藏》中概述：“大抵治饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也，常宜甘温平之，甘多辛少，是其治也。”其治疗虚损疾病的方药中常用有补气助阳功效的甘温之品以健补脾胃。陈达等[7]对《脾胃论》中的组方用药进行分析显示，使用频率最高的3味药是人参、黄芪、白术，人参微温，味甘，入脾、肺经，大补元气之要药，黄芪微温，味甘，入肺、脾、肝、肾经，补气固表，升举阳气，白术性温，味甘、苦，入脾、胃经，健脾益气，人参、黄芪、白术组成药对，相须相使可增强益气培元之效。李付平等[8]对《脾胃论》的组方用药规律研究也表明，使用频次最高的前8味药恰好是补中益气汤的药物组成。现代医家也常应用补中益气汤加减治疗虚劳，尤其是应用其甘温除热法治疗虚劳发热效果显著[9]，在减轻患者疲乏程度、调节免疫功能、提高生活质量、改善中医症状等方面疗效突出[10]。

2.2 脾胃为气机升降枢纽，突出升阳泻火 中医阴阳五行学说认为，脾属阴土，胃属阳土，脾居中焦，禀气于胃浇灌四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机升降的枢纽。《脾胃论》言:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”这正是李东垣论述脾主运化升清，胃主受纳降浊的生理特性。若脾胃这一升降轴心失调，则脾失升清，胃失和降，气机受阻，运行不畅，影响肝之疏泄，可导致各种郁证、情志病的发生，情志内伤又是虚劳的重要病因之一，这也与癌因性疲乏患者多有情志症状的表现相符合[11]。脾胃运化失常，易内生水湿、痰饮，清阳不升，浊阴不降，上犯五官九窍，则头身困重，阻滞筋脉关节，则四肢沉重无力，脾胃受损日久，水谷精微化生不足，导致四肢百骸难以得到气血濡养，虚劳之疾随之而来，则表现为消瘦、肢体倦怠。癌因性疲乏患者以自身癥瘕积聚为病理基础，郁结成毒，日久便渐耗元气，郁滞失养，人体气机升降失衡[12]。

李东垣认为，人体的气机升降主要体现在脾胃运化水谷精微这一过程中，故在调节气机方面尤其强调脾气之升发，用药上突出药物升降浮沉的特性，并擅用风类药，诸如柴胡、升麻、羌活、葛根等。风药辛散能行，可升举阳气，健运脾气，风药芳香燥湿，又可醒脾开胃，祛湿通络。李东垣创建的升阳汤及升阳汤类方即体现了运用升发之风药调畅气机，宽中缓劳，常治疗脾胃虚弱、清阳不升所致肢体困弱病证，其中均应用柴胡、升麻这一药对，是取柴胡行少阳之气，升麻行春升之气，相须为用，让阴阳之气得以升发。近年来研究也表明，柴胡、升麻具有抗肿瘤、抗抑郁、调节胃肠功能等药理作用[13-14]。

另外，《脾胃论》还有言:“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱,加之脾气郁滞，“火与元气不两立”则见低热。李东垣所述“阴火”与现代癌因性疲乏患者常见的癌性发热有相似之处。治疗针对脾胃气虚、升降失调之郁火，除了补脾胃、升阳气以助气机条达外，李东垣还提出了泻阴火之说。诸如清阳汤、清神益气汤中加苦寒之黄柏“以为守位,滋水之流,以镇坠其浮气”(《脾胃论》)，又在安胃散、清胃散中用黄连以泻胃热之火。现代医家据此也丰富并提出了自己的观点。冯向荣等[15]认为，阴火是脾胃内伤、升降失常导致的内生火热邪气，肿瘤的病理本质属火，亢盛的火热邪气能推动细胞异常增殖，故治疗应着眼于阴火。刘瑞春等[16]认为，癌性发热与阴火具有基本相同的病因病机，即脾阳不升，阴火上冲，临床运用“升脾阳，泻阴火”理论治疗癌性发热可获良效。癌因性疲乏的临证中也应注意其正虚之下变生的其他诸症，切勿一味建中温补，凡兼有阴火者，当泻其有余，升发清阳，沉降浊阴，复正交通阴阳气机[16]。

2.3 内伤脾胃则百病由生，注重调养脾胃 “内伤脾胃，百病由生”是李东垣的脾胃学说立论的核心。《素问·四气调神大论》言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”李东垣在论治虚劳疾病时，充分继承及发展了治未病的思想，通过调养脾胃防病治病在其著作中均有详述。《脾胃论》中言：“肠胃为市，无物不受，无物不入。若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃，观证用药者，宜详审焉。”并分别指出四时用药之法，《脾胃论》言：“如春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾，加大寒之药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也。”李东垣重视甘温补益脾胃，亦强调应结合四时气候特点来合理用药以调护脾胃之正气，这充分体现了中医因时制宜的治疗原则。关于膳食调养，《脾胃论》言：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。”为防五味偏嗜损伤脾胃，李东垣还在《脾胃论》中指出白粥、粳米、绿豆、小豆、盐豉之类可大泻阳气，小便利者尤忌，又言大咸、大辛之物及官桂、干姜类皆伤元气，不宜常服。在平素调摄上，《脾胃论》言：“凡气短，皆宜食滋味汤饮，令胃调和。或大热能食而渴，喜寒饮，当从权以饮之，然不可耽嗜。如冬寒喜热物，亦根据时暂食。睡不安，则宜少食，饱而睡不安，则少行坐。”可见，李东垣提倡的养护脾胃涵盖了因时用药、避寒暑、节饮食等方方面面。

3 验案举隅

莫某，男，75岁。2021-04-10初诊。主诉：右上肺小细胞肺癌合并左肺、肝转移。患者2019年初无明显诱因出现频繁咳嗽，2019-01-24行右锁骨上淋巴结穿刺活检术，病理报告示转移性分化癌，免疫组化示转移性小细胞癌，又进一步检查最终诊断为右上肺小细胞肺癌合并左肺、肝转移，后予以多次化疗治疗，末次化疗时间为2020-03-31，近期感觉疲乏无力，为求中医治疗特来就诊。刻诊：患者精神疲倦，乏力，咳嗽，咯白稀痰，无咯血，声音嘶哑，嗳气，腹胀，胃纳差，睡眠欠佳，难以入睡及睡后易醒，大便溏，小便正常，舌淡，苔白腻，脉细弦。西医诊断：右上肺小细胞肺癌合并左肺、肝转移；癌因性疲乏。中医诊断：虚劳(肺脾气虚型)。治宜补中益气，健脾化湿。予补中益气汤加减。处方：黄芪30 g，党参30 g，白术30g，山药15 g，茯苓15 g，当归10 g，柴胡10 g，升麻10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g，大枣10 g，生姜10 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。嘱患者慎起居，避风寒，少劳役，调情志。2021-04-24二诊，患者自诉乏力减轻，胃纳明显改善，咳嗽、咯痰减少，自觉精神清爽。故效不更方，改为隔日1剂，继服1个月，随访诉无明显不适。

按：本例为肺癌患者，病位在肺，与脾胃密切相关，符合李东垣“脾胃一虚，肺气先绝”的论述。根据患者临床表现精神疲倦、乏力、咳嗽、声音嘶哑、嗳气、腹胀、胃纳差、睡眠欠佳、难以入睡、睡后易醒，故辨证为肺脾气虚证；又见咯白稀痰、大便溏、舌淡、苔白腻、脉细弦，为夹有痰湿的实证。故依据李东垣劳者温之、损者益之的治疗大纲，补中益气，健脾化湿，以补中益气汤加减治疗。方中重用黄芪、党参、白术，取培土生金之意，补脾胃益肺气；当归、大枣补血养血，防止骨髓抑制；化疗造成脾胃受损，故配伍山药、茯苓健运脾胃，炒麦芽、炒谷芽消食开胃，生姜温胃止呕，减轻消化道反应；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，升降失常，清浊不分，气不化水，湿聚成痰，故以陈皮、法半夏理气化痰，升麻、柴胡升举清阳。全方共奏补中益气、开胃化痰之功，以扶正固本为主，祛邪化痰为辅，调节脏腑功能，促进气血阴阳平衡。另需注意，在癌因性疲乏治疗中，虽辨证为气虚，但党参、黄芪、升麻、柴胡等升发、补益之药用量不宜过大，唯恐升提太过反致气机壅塞，变证丛生。

4 小结

癌症是一种慢性消耗性疾病，其治疗过程漫长，使机体达到阴平阳秘的平衡状态是防治肿瘤并发症的关键。中医学认为，有胃气则生，无胃气则死，故在预防及治疗癌因性疲乏过程中应注重养护脾胃，以保胃气，存正气。李东垣也指出“善治斯疾者，惟在调和脾胃”(《脾胃论》)，运用其学术思想，尤其是脾胃虚损疾患中养护脾胃的方法，在指导防治癌因性疲乏中有着深远的临床意义。同时需要指出，癌因性疲乏以本虚为主，补虚益损方药多为辛温燥热之品，虚人难以耐受，易致气机壅塞，故应辅以理气、清补、消食、化滞之品，使之补而不滞，而对于兼有痰、湿、热、毒、瘀等虚实夹杂证者，需在扶正固本的前提下，配伍化痰、利湿、清热、解毒、祛瘀之品，以达正复邪除之功。