张伦忠治疗女性围绝经期情绪调节障碍的临证经验

岳登程 邹云涛 隋云龙

(山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355)

女性围绝经期综合征(menopausalsyndrome,MPS)又称更年期综合征，是指女性在绝经前45～55岁期间因雌激素水平迅速下降而引起的以自主神经功能紊乱为主要表现的综合征，其中情绪调节障碍表现尤为突出，常出现或急躁易怒，或心境低落，或焦虑抑郁等，给患者及其家庭造成极大的困扰[2]。西医治疗MPS情绪调节障碍主要采用激素替代疗法、精神类药物对症治疗等，但长期服用精神类药物副作用明显，患者依从性低[3]。

张伦忠，山东潍坊市中医院主任中医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医药专家，潍坊市首批专业技术创新人才，鸢都学者。张伦忠师从国医大师熊继柏，长期研读《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典著作，擅长中西医结合治疗脑系病症及各种神志类疑难杂症[4]。张伦忠临床常强调情志致病在MPS发生、发展过程中的重要地位，立足于临床实践，并结合中医经典著作中的相关论述，总结出一套针对MPS情绪调节障碍的辨治理论体系，现介绍如下。

1 辨证分型

中医经典论著中并无MPS情绪调节障碍的病名，根据其发病年龄及临床表现可归为脏躁、郁证、百合病等范畴，现代中医学多将其归为绝经前后诸证。张伦忠指出，西医抗焦虑、抗抑郁等药物在治疗MPS情绪调节障碍过程中，往往因其副作用而降低患者的依从性，给患者造成沉重的心理负担，另外临床常用的激素替代治疗[5]也是用外来激素维持人体内在稳态，但是这种稳态并非中医强调的“阴平阳秘”自我稳定状态，而且剂量难以把控，长期应用雌激素替代治疗存在增加心脑血管疾病和罹患癌症的风险[6]。而中医以其独特的辨证理论体系，在MPS情绪调节障碍治疗方面具有独特优势。张伦忠认为，MPS情绪调节障碍发病率不断攀升与现代逐渐加快的生活节奏有关，其发病根本病机在于阴阳失调，脏腑主要责之肝、肾，同时与脾胃密切相关，临床上常将MPS情绪调节障碍分为肾气亏虚型、肝气郁结型、肝血不足型、痰热上扰型进行论治。

1.1 肾气亏虚型 肾为先天之本，主水藏精，内含元阴元阳，乃一身阴阳之根本。《素问·上古天真论》:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见肾气盛衰对人的生长发育过程起着决定性的作用。张伦忠认为，女性围绝经期正处于肾气由盛而衰的关键时期，此时阴阳之间的关系由“阴平阳秘”的状态逐渐失去平衡，而可导致MPS的发生。阴不涵阳，阳气浮越，则上扰于脑窍，脑又为清阳之府，受扰则神机散乱，情志调节失常，故可见焦虑、烦躁，甚则癫狂。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳不化阴，生气无力，清窍失养，神气不足则见抑郁、淡漠、倦怠嗜卧，筋脉失养则出现周身痠胀、肢体麻木等症状。

1.2 肝气郁结型 肝主情志，藏魂，性喜调达而恶抑郁，其生理功能与主疏泄、畅气机作用密切相关。气机即气的运动形式，无外升降出入四者。张伦忠认为，人体气机之变化，以五脏升降而论，肝升于左，肺降于右，心火下温肾水使肾水不寒，肾水上济心火使心火不亢，脾胃居中为大枢，脾升而胃降。基于此，张伦忠提出“调气之要重在调肝”的理论，认为MPS情绪调节障碍是肝气郁结，则人体气机之枢停滞，所谓“流水不腐，户枢不蠹”，气停者则为内邪之气，无以升降，无以出入，久郁则易化热而伤阴，清阳不升，浊阴不降，郁结胸胁，可出现胸胁胀痛、喜叹息、易激惹、烦躁等症状。

1.3 肝血不足型 清·叶天士在《临证指南医案》中提出了“女子以肝为先天，以血为用”的观点，张伦忠对此非常赞同，认为肝藏血，肝在女性经、带、胎、产及情绪调控中具有重要作用，对肝血的调节有助于恢复下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的相对稳态[8]。肝所藏之血除濡养经筋脏窍、化生精气津液之外，尚可养魂。《灵枢·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂究其本质应属阳气，是阳气充盈到一定程度所生，主情、主外、主动、无形。清·汪蕴谷《杂症会心录》言：“气足则生魂，魂为阳神。”魂虽为阳气所生，却是阳气运动变化的高级形式，是神之初气，随神往来。《难经》也言：“魂者，阳之精，气之灵也。”对于MPS情绪调节障碍的患者，肝血不足，心神失养，则可产生失眠多梦、狂躁、恍惚等症状。

1.4 痰热上扰型 中医学认为，痰的生成有内外之分，外生之痰多是由于外感湿邪，留滞人体，迁延难愈，酿生痰饮；内生之痰多责之脾、肺、肾、三焦功能失调，正常之津液代谢紊乱，不能从二便、玄府而出，则内聚成痰。《素问·经脉别论》中详细论述了水饮的代谢过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾为生痰之源，脾胃受损，水谷运化失常，则痰饮内生；肺失宣降，津液输布失常，停水则为邪水，聚水而成痰饮；肾主水，总调一身水液运行输布；三焦为水液运行之通道，三焦不利也可聚水成痰。张伦忠认为，痰饮为有形之邪，易阻滞气血运行，气机不畅，内热由生，与痰相合则为痰热。随着现代人生活饮食习惯的改变，熬夜、吸烟、饮酒、懒动、嗜食肥甘厚味等不良的生活习惯都会导致痰热的产生，最突出的表现就是肥胖人群比例的不断上升，同时这些也都是诱发MPS的危险因素[9]。痰热上扰，心神不安而外越，则可出现躁狂、谵妄，甚则昏不识人。

2 临证治疗

2.1 心理干预 张伦忠指出，围绝经期是每个女性必经的生理阶段，其诸多躯体不适和情绪异常，均是内在生理环境改变所引起，对于MPS患者无论是否已经出现情绪异常，对其进行适当的心理指导都是非常必要的，患者一旦出现情绪调节障碍就应该及时就医，避免病情进一步发展[10]。同时还要指导患者多参与社会活动，培养兴趣爱好，减少独处时间，避免陷入焦虑或抑郁的恶性循环，家属也要给予患者充分的理解和关怀，学会倾听，增加陪伴时间。

2.2 辨证治疗

2.2.1 肾气亏虚型 予自拟桑麻地黄汤加减治疗。桑麻地黄汤组方是以六味地黄丸加桑叶、黑芝麻而成。六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，原为治疗小儿发育迟缓所创，其组方特点可概括为三补三泻，以熟地黄、山茱萸、山药滋肾、益肝、补脾，以泽泻、牡丹皮、茯苓降浊、泻火、渗湿，补泻并用，以补为主，配泻是为了防止滋补之品产生滞腻。桑叶、黑芝麻组合是张伦忠受明·龚廷贤《寿世保元》中扶桑至宝丹启发，桑叶轻清升散，黑芝麻滋润沉降，二者一升一降，补益而不滋腻。若情绪偏抑郁、淡漠寡言，加肉桂、附子之类以鼓动清阳之气，实乃阴中求阳，已故伤寒大家胡希恕先生认为，附子能够振奋人体功能，提高神经系统兴奋性[11]；若情绪偏焦虑、急躁易怒，加女贞子、墨旱莲、醋鳖甲等增强滋阴之力；若见口干口渴，则合生脉散之人参、麦冬、五味子补气养阴；若见胸中烦热、坐立难安，加炒栀子、淡豆豉清虚热除躁烦。现代药理学研究表明，补肾中药可以调节血液中多种生物因子含量，增强抗氧化、自我修复能力,补肾阳中药多具有雌激素样的作用，可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，这种作用较外源雌激素的替代治疗具有更高的安全性[12]。

2.2.2 肝气郁结型 予柴胡剂方加减治疗。张伦忠总结前人应用柴胡剂方的经验，认为根据柴胡用量不同大致可分为3类：一是以小柴胡汤为代表的和解少阳，此时取柴胡清解少阳之功，用量至少为24 g，其组方为3组药对，柴胡-黄芩清解少阳，半夏-生姜降逆止呕，人参-甘草-大枣护胃和中，清·徐灵胎在《伤寒论类方》中曾说“小柴胡汤之妙在人参”，这正是强调了小柴胡汤扶正以祛邪的根本原则，此类方适合少阳郁热，证见口苦咽干、不欲饮食、心烦喜呕、头昏目眩者；二是以四逆散为代表的疏肝解郁，此时取柴胡疏解之功，用量多为12 g，常配伍香附、佛手、郁金等疏肝理气之品。张伦忠对于妇人肝气郁结尤善用香附，《药性赋》直言“香附子理血气妇人之用”，明·李时珍《本草纲目》则有“香附能利三焦，解六郁，消饮食积聚，除郁怒腹胀”的记载，现代药理学也研究表明香附具有抗抑郁作用[13-14]，此类方适合肝郁气滞，证见胸胁胀痛、善太息、脉见弦象者；三是以补中益气汤为代表的升阳举陷，此时取柴胡升提之功，用量多为5 g，常配伍升麻3～6 g，轻提中气而不致发散，汉·张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中明确指出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的防治原则，这是因为肝郁不得畅达，必横逆侵犯脾胃，是水谷不得运化，则气血生化乏源，所以对肝气郁结的患者可予人参、生姜、大枣固护脾胃，明显纳差者加用鸡内金、炒神曲、焦山楂等助其运化，此类方适合小腹坠胀、少气懒言、倦怠嗜卧者。还有患者因长期气机郁滞而致热象明显，证见口舌生疮、目赤肿痛、鼻息炽热，常以夏枯草、黄连、龙胆草等苦寒清热，再加白茅根、焦栀子、芦根等导热自小便而去。

2.2.3 肝血不足型 予四物汤加减治疗。四物汤最早被用于外伤瘀血作痛的治疗，首见于晚唐蔺道人斤著《仙授理伤续断秘方》，后经历代医家应用推广，逐渐成为调经活血的基础方而被广泛应用，被后世医家称为“妇科第一方”[15]。四物汤组成仅有熟地黄、白芍、当归、川芎4味药，却有补血而不留瘀、祛瘀而不伤正之功，现世之名方如八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤、泰山磐石散等皆是在此方的基础上化裁而来。张伦忠临床中对于偏血虚者，常加鸡血藤、阿胶、龙眼肉等增强补益；对血行无力所致瘀血者，加桃仁、红花等活血化瘀，并配伍少量黄芪、党参等鼓动气血运行；对平素气血亏虚者，围绝经期可出现月经周期延长、经血量多，势必内耗肝血，加紫河车、肉苁蓉等补益精血，当归炭、地榆炭、侧柏炭等止血活血，同时为防止滋腻碍胃，加陈皮、厚朴、茯苓等助脾胃运化。

2.2.4 痰热上扰型 予二陈汤加减治疗。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，是为湿痰证所设，君以半夏燥湿化痰兼能降逆，臣以橘红理气健脾，佐茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药有又能安中补虚，其中半夏、陈皮二者以陈久者良，故名二陈汤。后世化痰方多由此方而出，如加入枳实、竹茹而成温胆汤，再入黄连成黄连温胆汤，此方化痰的同时兼有清热之功。温胆汤加入胆南星、石菖蒲、人参又称涤痰汤，在增强化痰的同时又注重以人参安中，且石菖蒲能开窍解郁，胆南星化痰之力强。张伦忠在临床实践中发现，尚有一部分MPS患者痰浊与邪热胶着难解，此时可加入少许生地黄、玄参、麦冬等养阴清热之品，其治疗效果往往较为显著。以取象比类而言，痰热胶着如刚出炉的黏糕，需以清凉水湿润方可取下，若一味猛攻猛下，必有留恋之邪难去。

3 验案举隅

张某，女，48岁。2020-11-02初诊。主诉心情低落7个月余。患者自7个月前无明显原因逐渐出现心情低落，对周边事物丧失兴趣，不愿与人交流，伴周身乏力，倦怠嗜卧，易偏执，后时有烦躁易怒，思绪混乱，胸胁胀痛不舒，喜太息，入睡困难，睡后易醒，夜梦频多，口苦咽干，不欲饮食，大便干结难解，小便黄，稍频。舌红，苔薄白而干，脉弦细。1个月前曾于外院就诊，予氟哌噻吨美利曲辛片、阿戈美拉汀片口服治疗，效果欠佳。既往月经规律，近1年月经先后不定，量少色淡，行经期间时有腹胀，近6个月体质量下降约5 kg，发现血压偏高1年，最高达150/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未予药物治疗，否认其他疾病史。西医诊断：MPS情绪调节障碍(焦虑抑郁状态)。中医诊断：绝经前后诸证(肝气郁结型)。治宜疏肝健脾，理气和胃。方选柴胡疏肝散加减。处方：柴胡15 g，醋香附12 g，陈皮15 g，木香12 g，枳壳12 g，厚朴15 g，郁金15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g，炒神曲15 g，炒麦芽15 g，鸡内金20 g，西洋参6 g，葛根30 g，炒白芍12 g，黄芩9 g，炙甘草6 g，生姜9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。鉴于患者焦虑情绪严重，急则治其标，予奥氮平片5 mg，每晚1次口服。嘱家属陪同患者晚饭后慢走30 min，放松心情。2020-11-09二诊，患者自觉对情绪的控制明显改善，独处时不再郁郁寡欢，与人相处时更有耐心，但遇事不遂意仍时有偏执、思绪混乱，偶有胸胁胀痛，但较前缓解，纳差及入睡困难症状改善，日间倦怠感消失，二便基本如常，舌红，苔薄白，脉弦细。首诊方去神曲、麦芽、鸡内金，加当归20 g、川芎15 g。煎服用法同前，共7剂。2020-11-16三诊，患者情绪障碍明显改善，能正常参与社交互动，面色较前红润，笑颜久违，胁痛未作，饮食如常，夜眠偶有欠安，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉稍细。患者病情趋于平稳，改处方如下：当归20 g，白芍12 g，熟地黄20 g，川芎12 g，柴胡15 g，酸枣仁30 g，合欢皮12 g，炙甘草6 g。煎服用法同前，共7剂。2020-11-23四诊，患者情绪如常，适逢月经，经量较前稍多、色稍红，纳眠可，二便调，无不适症状，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。嘱其可停药，适度增加有氧运动。

按：本例患者年龄48岁，正处于围绝经期的典型年龄范围内，患者近1年月经不规律为重要提示，结合其伴有抑郁焦虑情绪、口干、纳差、盗汗、睡眠障碍等阴阳失衡的表现，可诊断为MPS情绪调节障碍(焦虑抑郁状态)。肝主疏泄，既主情志调达，也主月经藏泻有时，此患者先情绪抑郁，如在春之木郁遏不得伸展，郁则气机无以升降出入，则见腹胀胸满、善太息，并影响二便疏泄；久郁之气逐渐化火，则见口苦咽干、小便黄；肝木横犯脾土，脾胃运化失常，则见不欲饮食；肝在志为怒，脾在志为思，故患者暴躁易怒、思绪混乱；脾为气血生化之源，肝木乘脾土则气血生化乏源，肌肉不得充养，则见体质量减轻；脉道不得充盈而细，弦为在肝之脉。肝气久郁，木克脾土，且有化热之象，故处方以疏肝解郁、理气和胃为主，兼以清热，方选柴胡疏肝散加减，方中柴胡疏肝解郁；醋香附理气疏肝止痛；木香、陈皮、枳壳理气行滞、健脾消食；炒白芍药养血柔肝，缓急止痛；厚朴燥湿消痰，下气除满；郁金活血止痛，行气解郁；生龙骨、生牡蛎潜阳补阴，重镇安神；合欢皮、首乌藤安神解郁；养心安神；葛根、黄芩解表生津，清心除烦；炒神曲、炒麦芽、鸡内金、生姜健脾和胃，消积化食；西洋参补气养血，滋阴补肾；炙甘草调和诸药。二诊时久郁肝气得疏，脾土运化如常，对情绪的把控和睡眠质量是衡量阴阳平和的重要标准，故首诊方去神曲、麦芽、鸡内金，加当归、川芎以增强养血活血安神的作用。三诊时患者诸症得解，肝气调达，故处方思路由疏肝解郁向养血安神转换，方中当归补血活血；白芍养血柔肝；熟地黄滋阴补血；川芎活血行气；柴胡疏肝理气；酸枣仁养心安神；合欢皮和血宁心；炙甘草调和诸药。四诊诸症得消，嘱患者增加运动意为恢复气的动静之机，津液作汗即是阳加于阴的过程，能促进气的运行，协调阴阳之间的平衡。

4 小结

伴随着我国现代化进程的逐步加快，现代女性在社会生活中扮演的角色从传统的“相夫教子”向着更加多元化、专业化发展，在兼顾家庭的同时，工作中也常担任着重要的责任，随之生活工作的压力也逐渐增加。对处于生理状态趋于稳定的青壮年时期者，可通过运动、倾诉、心理咨询等非药物干预途径进行情绪的调节，而对处于围绝经期这一特殊生理过渡时期者，往往会因为不适应而出现MPS，对情绪的自我调节也会出现一系列障碍[16]。张伦忠以中医辨证诊疗为本，认为阴阳失调是其发病的根本，临床以补肾气、疏肝气、养肝血、清痰热之法辨证治疗，并将固护脾胃的思想贯穿始终，注重心理疏导，故而在临床工作中取得了令人满意的效果。

(指导老师：张伦忠)