气血水理论在中医男科疾病中的运用概述※

曾 银 王任远 王和天 韩 强

(首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010)

中医男科疾病是指与男子特有的生理、病理变化相关的一类病症，其辨治较为复杂，大多属于慢性疾病，不同医家分别有不同的见解。气分、血分、水分之说源于医圣张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治》篇，后世逐渐发展为气血水理论，并推广运用到多种疾病的诊治[1-2]。我们通过梳理既往文献，在总结前贤辨治经验中发现，气血水理论在中医男科疾病的诊疗中具有重要辨治意义，现将气血水理论在中医男科疾病中的辨治规律综述如下，以期为男科疾病的诊疗探索一些新的思路。

1 气血水理论溯源

汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中记载：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”明确提出了气分、血分、水分的概念，并根据经断和病水的先后，区分水分和血分疾病，同时指出血分疾病治疗较难。晋·王叔和在《脉经》中则进一步论述和推广了气分、血分、水分的使用范围，从妇科经闭推广到了妊娠、风湿痹证等。《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》言：“少阴脉沉而滑……血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分。”王叔和在张仲景的基础上提出了血分病变的脉象，同时阐述了血分的发病原理。“妇人怀娠三月而渴，其脉反迟者，欲为水分。”则拓展了水分病变的病种，并加以脉象论证。“喘则倚息，小便不通，脉紧为呕，血气无余，此为水分。”该条文则阐述了气、血和水分的关系，即造成水分病变的可能是气、血的不足，同时论述小便不通与紧脉的关系。清·唐容川在其《血证论》完成了对气分、血分、水分的整合，《血证论·阴阳水火气血论》曰：“故水病则累血，血病则累气。气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血；阴分之血液不足，则津液不下而病气。”对气、血、水三者关系进行了更加深入的讨论，明确三者之间存在相关性，并且对相应的疾病都适用，逐渐形成气血水理论[3]。

2 气血水三者关系总述

生理上气、血、水三者各主其分，又可互化。气是动力，具有先导作用，血是载体，具有濡养作用。清·高世栻《医学真传·气血》言：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”既说明气血各自的重要性，又说明气血相互关联。水则具有流动作用，可行于脉外，能至血不能至之处，起到润滑、滋养的作用。病理上气停则血、水亦停，血瘀、水停不化气，又可导致气机不畅。血不利则为水，血瘀则水不运，血虚则水盛，水盛可浸血，水停则血瘀血虚，正如清·唐容川《血证论·崩带》中所言：“水为血之倡,气行则水行,水行则血行。”气分、血分、水分三者任意一个为病，则可能导致三者同病，若欲愈一，则常需三者同治。病浅病新之时，治一尚可愈，病深病久之时，治一虽效，但终难痊愈或易复发。后世在运用当归芍药汤、桂枝茯苓丸等治疗前列腺炎、精索静脉曲张、前列腺增生症等男科疾病时[4-6]，其实不觉中已经运用了气血水理论。

3 中医男科疾病各论

3.1 精索静脉曲张 精索静脉曲张指精索内蔓状静脉丛发生病变的一种疾病，静脉丛出现异常扩张、伸长、迂曲，从而引起疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一[7]。精索静脉曲张常见的症状有阴囊或会阴部坠胀不适，阴囊潮湿，精索内静脉曲张，甚或阴囊表面静脉迂曲，与中医古籍中偏坠、筋瘤、筋疝等病的论述相似。坠胀是气不通，静脉迂曲是血有瘀，阴囊潮湿是水湿停，因此从其临床表现上具气分、血分、水分三方面症状。清·张璐《张氏医通》中阐释筋疝的病因病机为“筋疝者肝经湿火旺也”，并以龙胆泻肝汤治之，在以龙胆草、黄芩、栀子清肝经郁热之余，以木通、泽泻利水去下焦湿热，柴胡疏肝调畅气机，当归、生地黄养血护养阴血，气、血、水三者通调则病愈。赵家有等[6]临床常以桂枝茯苓丸加味治疗精索静脉曲张，桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁为方，桂枝通阳走气，牡丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀走血，茯苓祛湿走水。徐福松认为，血瘀是精索静脉曲张常见的外在表现,临床辨治常从逐瘀出发，破气散结，疏通脉道，用药上除了选用当归、芍药、牛膝、青皮、川楝子、荔枝核、橘核等调气化瘀之药，尚常用茯苓、泽泻利湿祛水之品，治气分、血分、水分之药皆有[8]。郭军在治疗精索静脉曲张中常以疏肝活血为主，佐以补肾，常用药物有柴胡、青皮、川芎、白芍、当归等，柴胡、青皮理气，川芎、白芍、当归入血，同时魏晋·陶弘景《名医别录》言白芍可“散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱”[9]。崔学教认为，精索静脉曲张的基本病理为气虚血瘀，治疗以益气升提、行气活血为主，佐以祛湿、疏肝、补肾等，常以补中益气汤合槐榆煎加减治疗，常用药物黄芪、党参、丹参、升麻、柴胡、白术、茯苓、桃仁等，其中柴胡、升麻行气，党参、黄芪补气，白术、茯苓祛湿，丹参、桃仁活血，气分、血分、水分三者均有涉及[10]。另外，对于精索静脉曲张导致的不育，往往也是在治疗精索静脉曲张的基础上加入补肾生精、益气补血之品[11-12]。

3.2 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎是男科的常见病、多发病，临床常表现为各种排尿异常或盆腔疼痛，伴有小腹、会阴、腰部、阴囊的胀痛、刺痛、隐痛，尿频尿急或淋沥不畅，会阴部潮湿。中医学认为，前列腺属奇恒之府，其发病多是由于气、血、水运行和代谢失常所致。慢性前列腺炎在气多为肝气滞和肾气虚，气滞、气虚皆可导致气行不畅，进而影响血、水运行，因此气血不运则可发为疼痛，气滞水停则可发为小便不畅、阴部潮湿等。在血多为血瘀和血虚并存，血瘀多发为刺痛，血虚多为隐痛。清·韦协梦《医论三十篇》云：“气无所附，赖血以附之。”因此有“血为气之母”之说，同时血不利则为水，故而气、水都受血的影响，因此血具有中轴作用，治疗之时以和营为上，不可妄伤。在水多为水湿之邪，湿浊阻滞，则气血运行不畅，进而导致小便不调，尿频、尿急或淋沥不畅。王世民认为，本虚标实是慢性前列腺炎的基本病机，本虚以脾肾两虚为主，标实为气滞、血瘀、湿热等，治疗则常用山楂核、橘核、荔枝核、川楝子、木香、乌药、小茴香等行气止痛，鬼箭羽、延胡索等活血化瘀，益智、蛇床子等补肾祛湿[13]。崔云[14]则认为，气、血、湿在慢性前列腺炎病变中起了重要作用，在气为正气亏虚，在血为血瘀内阻，在湿为湿热毒蕴，常以黄芪、党参、太子参等益气扶正，姜黄、桃仁、三七、莪术、土鳖虫等活血化瘀，黄柏、大黄、蒲公英、苦参、虎杖、败酱草等清热解毒化湿。郭军认为，湿热、瘀滞是慢性前列腺炎的核心病机，并基于疮疡内消法治疗，在仙方活命饮的基础上化裁创立归黄方，药物组成：当归、黄柏、金银花、姜黄、乳香、没药、白芷、陈皮、车前草、白花蛇舌草，全方亦是注重理气止痛、清热除湿、活血化瘀[15-16]。田朝晖等[17]通过数据挖掘总结曾庆琪教授辨治慢性前列腺炎的经验，曾庆琪教授常用的药物有萆薢、马鞭草、乌药、益智、威灵仙、菟丝子等，均具有益肾气、清热利湿、活血止痛的功效。谭新华认为，前列腺炎属本虚标实之证，以肾虚为本，湿热为标，气滞血瘀贯穿整始终，并研制前炎清方针对性治疗，全方由黄芪、萆薢、女贞子、菟丝子、金钱草、鱼腥草、败酱草、薏苡仁、虎杖、大血藤、乌药、水蛭、皂角刺组成，在补肾固精的同时，将扶正益气、清利湿热、活血导滞融为一体[18]。

3.3 早泄 早泄是影响夫妻性生活质量的常见疾病，因患者不能控制射精时间而给患者和(或)配偶带来负面影响[19-20]。中医文献中对早泄也有较为明确的记载，日本丹波康赖编撰的《医心方》引用《玉房秘诀》记载到：“溢精者，心意贪爱、阴阳未和而用之，精中道溢。”清·叶天士《秘本种子金丹》言：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精。”国医大师张志远认为，早泄与肾虚不固、湿热阻滞、气血阻闭有关，治疗时常用补肾之法配伍清利湿热，畅通气血，尤其是对前列腺炎引起的继发性早泄，常常配伍活血化瘀、行气利水之法，常用药物有金银花、柴胡、丹参、川芎、制乳香、炒没药、泽泻、海金沙等[21]。郭军亦有同样认识，认为前列腺炎引起的继发性早泄是因湿热下注，引动相火而发，治疗当以化瘀清热、行气利水为法，常用药物有茵陈、黄柏、栀子、甘草、丹参、赤芍、桃仁、延胡索、白术、木通、淡竹叶等[22]。赵肖帆等[23]认为，早泄是由于不良情志导致的气血津液失调所引起，治疗之时当注重情志调节，调畅气机，调和气血，平衡阴阳。韩强等[24]认为，肝郁之人，疏泄不及，易扰动肾气，出现开阖失度，迫于泄精，发为早泄，临床常以疏肝为基、益气为枢、固涩为标治疗，常用药物有柴胡、党参、巴戟天、白芍、胆南星、白术、远志、炙甘草等，其中柴胡疏肝气，党参补脾气，巴戟天补肾气，远志调心气，白芍配甘草酸甘化阴养肝血，白术、胆南星健脾祛湿。

3.4 阳痿 阳痿是指成年男子性交时阴茎萎软不举或举而不坚或坚而不久，无法进行正常性生活的病症，属于现代医学的勃起功能障碍[25]。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故痿弱也。”认为阳痿多由肾虚所致。宋·严用和《重订严氏济生方》言：“五劳七伤，真阳衰惫,……阳事不举。”认为气血真阳衰惫是导致阳痿的重要原因。明清时期对阳痿成因认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤。明·王纶《明医杂著》提出：“男子阴茎不起……亦有郁火甚而致痿者。”认为升阳散火为本病治法。明·张景岳在《景岳全书》云：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”常采用清热利湿法。综上可以发现古人多认为肾虚、气血不足、湿热是导致阳痿的重要病因。秦国政认为，阳痿病机多为肝郁肾虚兼夹湿热瘀阻伤阴所致，临床上多选用补益肝肾、活血化瘀、解毒清热配伍祛湿之药[26]。姚鹏宇等[27]在总结叶天士辨治阳痿的特色中发现，肝之气血瘀滞与湿热是阳痿发病的重要病机，疏肝活血、清热祛湿是其治疗阳痿的特色之一，常以柴胡、薄荷、陈皮疏肝理气，牡丹皮、郁金活血调肝，茯苓淡渗利湿，苍术、黄柏清热利湿，配合用药。韩紫阳等[28]认为，脾胃与阳痿关系密切，脾胃为后天之本，具有生化气血、运化水液、调畅气机的作用，保障宗筋的成功勃起，脾胃虚则气血不足，湿气侵袭，发为阳痿。郭军认为，阳明经是阴器的组成部分，阳明患病则阴器也会痿废，将治痿独取阳明的理论应用于阳痿的治疗，通过调补后天，滋养先天，同时强调补益脾胃应通、清、补三者结合，切不可一味峻补，脾胃居中焦而为气机之枢纽，故应注重通补，使气机调达，气血生化无阻，常用木香、陈皮、神曲、香附等，而中焦脾胃易被湿热所困，故须清补同用，常用黄连、竹茹、薏苡仁、茯苓等，再配合党参、白术、陈皮、苍术等健脾和胃，促进气血化生，条畅气机，以濡养宗筋[29]。路艺认为，阴茎勃起依赖于气血津液的填充、心阳的温煦、肾阳的推动、肝气的调畅、脾气的运化，是一个多脏共参、气血并至的多方协作过程，任何一个环节出现问题都可导致阳痿的发生，并总结出了补肾健脾化湿、疏肝解郁养血、通心温阳化气的治疗思路，随症加减，灵活应用，治疗阳痿有明显效果[30]。

3.5 遗精 遗精是指男子在进入青春期后，非性活动而出现精液频繁从尿道泄出的病症。遗精在临床上有生理性和病理性之分，生理性遗精是指健康男性自青春期开始可出现精液溢出，一般遗精频次在每月1～3次，时多时少，且不伴有全身的不适感[31]。病理性遗精则一般指青春期后的男子，每周遗精2次以上，甚则每日遗精数次，或有正常性生活但仍遗精多次，或仅有性意识活动时即发生遗精，且伴有身体和精神方面的不适症状，如头昏、耳鸣、腰痠、神疲乏力及精神不振等[31]。汉·张仲景在《金匮要略》中提出了遗精的伴随症状及脉象：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”清·叶天士《临证指南医案》有言：“长夏暑温热郁，都令脾胃受伤，色黄神倦，气分自馁，因有遗泄一症，在盛年阴虚为多，及询纳食未为强旺，遗发必劳烦而来。”湿热外邪侵袭脾胃，会导致纳食不香，中焦运化无源，脾气(中气)衰弱而水湿内停，出现遗精。故以养脾护胃为治疗主线，叶天士以归脾汤去黄芪、龙眼肉，加益智、龙骨，建中焦脾气，气机斡旋而水湿自化，遗精自止[32]。魏巍[33]以《明清名医医学全书》系列为基础,整理明清医家对遗精的辨治规律,发现肝火亢盛、肝血亏虚、肺虚肝侮、肝气郁结是遗精的重要病机，气有余便是火，血、水不足亦生火，脾土有湿则动肾，肾气不固而遗精，虽然直接病因是火、湿、虚，但基础病机是气、血、水的有余和不足。当代经方大家胡希恕先生认为，遗精是下元阳气虚损，而致津液不行，下焦虚寒，虚阳上亢所致，临床上常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上配合白薇和小剂量附子治疗，白薇清虚热而利水，少量附子温阳散水，桂枝、白芍通血脉，生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎健脾收湿而涩精[34]。

3.6 血精 血精是指精液中含有血液，根据病变性质及含血量的多少，又可分为肉眼血精和镜下血精，临床还可伴有射精痛、膀胱刺激征、血尿等，属中医学血精、赤浊等范畴[35]。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳血精出候》记载：“此劳伤肾气故也。肾藏精,精者血之所成也。虚劳则生七伤六极,气血俱损,肾家偏虚,不能臧精,故精血俱出也。”明·李中梓《医宗必读》言：“精者血之所化，浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊。”徐福松认为，血精阴虚火旺为其本，湿热下注为其标，气血两虚为失精失血之源，治疗在滋阴降火、凉血止血的同时，应兼顾清热化湿，益气固血[36]。曾庆琪认为，血精的发生与脾肾亏虚导致的阴虚不能制阳、血虚不及化精、气虚不能固摄有关，治疗应以滋阴降火、健脾益气、养血止血为主[37-38]]。欧阳虹等[39]认为，血精是由于热扰精室，损伤血络，迫血妄行，血随精出；或瘀血败精内停，阻滞血络，血不循经；或脾肾气虚，不能统摄血液，血精同出。治疗以姚氏验方猪鬃宁血饮为基础，从血论治，分别采用凉血止血、养血止血、补气止血、活血止血等，往往可收到良好的效果。虽然不同医家在病因病机上认识略有所不同，但脏腑之虚为本因，七情、湿热为标因，血瘀血溢为结果，不管阴虚或郁火导致迫血妄行，还是气虚导致气不摄血，血不利则为水，最终都是血不归经而为瘀，都重视气分、血分、水分药的共同运用。刘慧英等[40]采用中医传承辅助系统(V2.5)软件，分析总结第一至五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师治疗血精的组方用药规律，结果显示药物组合关联规则置信度大于0.8的前5位中药组是“山药、泽泻→牡丹皮”“牡丹皮、山药→泽泻”“知母、牡丹皮→黄柏”“茯苓、泽泻→牡丹皮”“熟地黄、知母→黄柏”，其中3组与血分、水分相关，排名第一的“山药、泽泻→牡丹皮”则是典型的补气利水化瘀组合。

3.7 睾丸疼痛、阴囊疼痛 睾丸疼痛和阴囊疼痛是临床常见的男科疾病,常常伴随发生，难以分开，其发病机制目前尚缺乏统一认识,一般认为与精索静脉曲张、慢性附睾炎、附睾囊肿、睾丸鞘膜积液、精索囊肿等有关，治疗方法上与精索静脉曲张相似。李继渊[41]认为，睾丸疼痛多由湿热下注，气血瘀阻，或寒凝经脉所引起，治当疏肝理气、清热利湿、活血止痛为原则，常用荔枝核、青皮、小茴香、香附等行气止痛，王不留行、益母草、地肤子等活血化瘀，利尿通淋，效果良好。余家琦等[42]认为，睾丸疼痛是由于邪气乘虚外侵，流于肾经,滞于肝经,结于阴器,气机不通,导致疼痛，治疗从疏肝祛邪着手,肝经舒畅，气机条达,则疼痛自止，临床以柴胡、肉桂、生黄芪、橘核、苍术、川楝子、龙胆草等加减治疗。周安方[43]认为，睾丸疼痛与肝密切相关，湿遏、热蕴、寒凝均可阻碍肝经气血运行，导致气滞血瘀，引发睾丸疼痛，并与当归、赤芍、延胡索、川楝子组成归芍延楝汤进行辨证治疗，使湿去、热清、寒散、气行、血活则痛止。虽然目前有关中医药治疗睾丸疼痛、阴囊疼痛尚未像精索静脉曲张、慢性前列腺炎那样成体系，但从有限的文献报道看，一般也是以气分、血分为基本点进行治疗，常辅以治疗水分祛湿增加疗效。

3.8 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜积液是睾丸鞘膜囊内液体积聚过多而形成的囊性病变，临床表现为阴囊内有囊性感的卵圆形肿物，无痛，无热，皮色正常,小者无不适感,较大者自觉下坠,过大时则状如水晶,行动不便，中医称之为水疝[44]。清·顾世澄《殇医大全》记载：“水疝,肾囊皮色光亮,无热无红,肿痛有时,内有聚水,宜用针从便处引出水气自安。”郑文通等[45]认为，小儿睾丸鞘膜积液是由于肺、脾、肾不足，肝失疏泄，水液输布失常所致，治疗应健脾补肺，温肾化湿，佐以疏肝消水之法，并自拟消水汤治疗，方中以黄芪补气利水，猪苓、茯苓、泽泻、防己利水渗湿，桂枝助阳化气，桔梗开宣肺气，白术健脾益气，白芍养血柔肝，野牡丹根止血化瘀等，水、气、血兼顾。俞景茂认为，小儿睾丸鞘膜积液当属本虚标实，本虚为脾肾两虚，并且以阳虚多见，标实在于肝郁气滞，与湿、瘀等聚于阴囊相关，治疗急性期常用五苓散利水渗湿，温阳化气，辅以赤芍、丹参等活血化瘀，缓解期常用六君子汤益气健脾燥湿，辅以六味地黄丸补益肾精[46]。在治疗睾丸鞘膜积液上，虽然各医家用药不同，五脏定位稍有不同，但基本上都以水分为主，以气分为导，以血分为用，合而治之。

4 小结

通过对气血水理论在中医男科中运用情况的分析，大多医家虽并未明确提出水分、气分、血分的概念，但通过对疾病病机的认识和治疗方药的分析，不难发现能用气血水理论解释。中医男科疾病病因病机复杂，辨治有一定难度，因此将中医男科疾病置于气血水理论框架中，通过调气、调血、调水进行辨治，能够使医者更容易找到切入点。但临床实际中患者临床症状往往复杂多样，气、血、水三者症状可能各有偏重又互相嵌合，甚至某一方面症状不显或被掩盖，因此要深刻理解气、血、水的关系，了解气、血、水在各个疾病中的发病特点，方能灵活运用。虽然不是所有中医男科疾病都适用于气血水理论，也不是一定要以此理论去治疗才有效，但依旧有其重要的临床意义，可为医者提供多角度的辨治思考。