经胸骨正中纵隔肿瘤切除、无名静脉修补、右中、 上肺楔形切除、肺修补手术病人的管理1例

冯缘，刘倩倩，马锐，张林，任杰

(四川省绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

0 引言

纵隔肿瘤是指在纵隔内生长的肿瘤，除了食管、气管、支气管和心脏生长的肿瘤。由于纵隔多临近于心脏、气管、肺、食管及主动脉等重大器官及血管，若肿瘤继续扩大将对其产生压迫作用，使患者产生一系列不适症状[1-2]。流行病学调查研究显示，纵膈肿瘤以畸胎瘤最为常见，另外胸腺瘤、神经源性肿瘤、胸内甲状腺腺瘤以及支气管囊肿等也是纵膈肿瘤较为常见的类型[3]。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，46岁，因“检查发现前纵隔占位3月”入院。辅助检查：胸部CT平扫+增强+三维成像，初步诊断：前纵隔内占位，累及右侧无名静脉及右肺，胸腺瘤可能性大。双肺散在数枚小结节，考虑慢性炎性，个别钙化。双肺散在少许间质性改变。入院后完善相关检查，患者手术指征明确，无绝对手术禁忌证，完善术前准备。

1.2 手术方法

2020年06月28日在全麻下经胸骨正中切口施行手术，术中发现：右前上纵隔肿瘤，大小约7.5cm×5.5cm×4.5cm，质地不均匀，呈鱼肉样，质硬，侵犯右侧纵隔胸膜及邻近右肺中、上叶肺组织、主动脉及上腔静脉根部心包、右侧无名静脉根部、右侧隔神经，右侧胸腔条索状粘连。行纵隔肿瘤切除术+右无名静脉修补术+右中、上肺楔形切除术+肺修补术+胸腔粘连松解术+胸腔闭式引流术。术后病理检查结果：胸腺瘤(B2型，Massoka Ⅲ期)，术后予抗感染(头孢呋辛1.5g，q8h)、止血(氨基己酸氯化钠4g静滴，qd)、祛痰(桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，口服：tid)、输血、止痛、预防血栓等治疗。

2 围手术期管理

2.1 术前

2.1.1 病人的管理

术前一天由心胸外科主持，手术室、麻醉科、超声科、放射科共同讨论病情，重点探讨患者在手术中可能出现的疑难问题，为患者制订安全可行的手术方案。手术室护士与手术医生对术中所需要的手术器械、物品等进行沟通。术前查阅相关资料，熟悉手术步骤，护士全面了解患者病情后.才能与手术医生密切配合，对发生的紧急突发状况及时进行处理，保障手术顺利实施。合理的人员安排和配置是手术取得成功的保障[4]。该手术安排手术室心胸专业护理人员、心外科专科组长为首的护理骨干配合手术，麻醉科主任亲临指导。

入室后做好病人心理护理，尽量缓解病人紧张、恐惧情绪。严格执行三方核查制度及三查七对制度：包括病人身份信息、手术部位标识、术前备血情况及输血检查报告，正值新冠肺炎期间，监测病人体温及核酸检测结果也是必不可少的部分。严格把控生命通路的建立，评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管[5]。巡回护士为麻醉深静脉穿刺做好液体通道准备，在满足麻醉药物泵人通道的情况下，尽量减少输液附加装置。有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加，所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接[5]。做好病人皮肤的保护，骶尾部贴美皮康，枕部使用硅胶头圈，双侧足后跟使用硅胶垫，保持床单平整无皱褶，预防压疮发生。保护好病人眼角膜，双眼使用输液敷贴遮盖。严格执行抗生素使用规范，术前遵医嘱合理使用抗菌素及止血药。严格病人体温管理，开启手术间空调，调节室温21℃-25℃、湿度40%-60%；手术床铺好3M-635全路径垫毯，接好主机电源，提前30min预加温。调节输出温度至中档(38±1.5)℃，使热空气分布于病人身体周围，形成一个温暖的环境，预防低体温症，减少病人手术部位感染机会[6-7]。严格病人体位管理，仰卧位，肩背部垫高10cm，便于充分暴露手术野。双侧肩部安置固定卡子，术中病人需要左右倾斜防止病人摔伤。卡子与病人身体之间须衬软垫，防压伤。

2.1.2 术前物品的管理

常规用物准备：包括仪器、无菌布类、手术器械。准备好心脏专科用物：输液器(冲肝素水)、红尿管(皮头钳需要)、吸针盒、洗耳球、左、右心房吸引头(左心房吸引头未使用)、心脏专用钡丝纱布、心脏缝针、胸骨钢针颗和胸骨锯。高值耗材准备：保温毯、美皮康、骨蜡、3-0普理灵、4-0普理灵、5-0普理灵(黑针)、大纤丝、切割器及切割钉、10mm人工血管(备置换无名静脉使用)。

2.2 术中管理

2.2.1 手术中护理配合

器械护士提前30min洗手上台.整理手术器械，与巡回护士共同仔细清点物品，逐项做好记录。协助医生消毒铺巾，胸骨锯开胸，递骨蜡止血，胸骨撑开器撑开胸骨，4-0(20mm缝针)普理灵修补破损胸膜，电刀/超声刀分离肿瘤组织，备7#/10#带线提拉血管，切割器切断肿瘤组织，弯盘/小碗接标本，5-0黑针普理灵修补上腔静脉与无名静脉交界处(肿瘤侵犯)，3-0(26mm缝针)普理灵修补肺断端(肿瘤侵犯右肺中叶)，使用普理灵医生打结时，用洗耳球给主刀手上打水防止医生打结缝线太滑。45℃生理盐水冲洗胸腔，止血，检查是否漏气，提供吸引功能完好的装置，及时吸引，避免胸水中的肿瘤细胞播散、种植。常规安置胸腔闭式引流管。术中与医生同步思维，时刻关注手术进程和手术步骤，及时提醒巡回护士做好手术台上的物品供应，提高手术团队间的协作性，提升手术配合的默契程度，为顺利完成手术提供保障。严格执行无瘤技术，标本放置在隔离区，不可用手直接接触标本，在拆卸、更换钉仓或者钉匣的时候手不能直接接触，将接触肿瘤的器械及纱布也放于隔离区，不可重复使用于其他正常组织。肿瘤切除及肺修补后，关闭胸腔前，更换手术器械，所有手术人员更换手套，手术切口周围加盖无菌巾。清点物品，逐层关闭胸腔。

巡回护士严密观察病人生命体征，保证液体通畅无渗漏，负极板粘贴在肌肉丰富处且皮肤无破损，确保与粘贴部位皮肤完整而紧密接触，其长轴应与身体的纵轴垂直且靠近手术区域，严防皮肤灼伤，在不影响手术使用的情况，电刀的功率设置在最低值，以保证使用安全。严格手术间环境管理，控制参观人数，参观者与手术者的距离应大于30cm，不可在室内随意走动，有研究表明人体静坐时每分钟可散布尘埃105个，轻微活动时为106个，快步行走则是107个，因此尽量减少人员活动，减少开门次数是为病人保持洁净环境的一项关键措施[8]。

2.2.2 麻醉医生配合

病人提前30min接入恢复室，行左侧桡动脉及左侧颈内静脉穿刺。入手术室后常规麻醉诱导，插入双腔气管，手术开始后，一个静脉通道输注肝素防止血栓，用量12500u/500mL 0.9%氯化钠溶液，40滴/min，监测ACT:147s，收缩压80-90mmHg(平均动脉压50-60mmHg)，中心静脉压8-10mmHg，血气分析显示：呼气末CO235-40mmHg，氧饱和度大于95%，病人体温36℃-36.5℃。术中输入液体2000mL，出血150mL，尿量500mL。

2.3 术后管理

术后三日随访，病人精神佳，伤口愈合好。遵医嘱出院后定期换药，十日后切口拆线、两周后拆除引流管缝线(告知病人详细时间和地点)。术后壹月后来院放化疗。门诊随访(详细告知病人医生门诊时间、地点及该科护士站电话)，随访周期：术后2年内每3-6个月一次，然后每6个月一次；如有不适及时来院就诊。

3 小结

纵隔肿瘤是临床上常见的一种胸外科疾病，主要包括胸腺瘤、淋巴瘤、食管囊肿及支气管囊肿等疾病，其中恶性胸腺瘤和淋巴瘤是常见的恶性纵隔肿[9-10]。纵隔位于胸腔的中部，与很多重要组织器官相连，包括：心脏、食管、气管及大血管等，因此，其生理结构较为复杂[11]。此病例的成功诊治，依赖于多个学科的团结合作，手术难度大、风险大，对手术配合要求极高，术前组织多学科会诊。制订详实可行的手术方案，做好各项术前准备，重视患者心理护理，进行合理人员安排和配置，术中手术团队密切配合，及时处理突发状况，这是保证手术安全并顺利实施的关键[4]。