肺气虚实变化对变应性鼻炎的影响

张世鹏，丁凯熙，蒋路云，刘洋，李昕蓉(通信作者*)

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学，四川 成都 610072)

0 引言

随着现代工业化的推进，不可避免的造成大气污染，加之人们饮食的不规律、偏嗜以及缺乏运动，变应性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)的发病率在逐年增加。该病的全球平均发病率约为11%～24%在我国发病率约为11. 1%～30.1%[1]。变应性鼻炎是由IgE介导的一型变态反应[2]，主要表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕、眼痒等症状。中医上将变应性鼻炎称为“鼻鼽”，总结归纳为脾气虚弱、肾气不足、肺气虚寒，肺经郁热四种证型，其中，气的生成、宣化障碍贯穿始终[3]。脾气虚则运化失司，水谷精微无法输布全身，全身失于濡养；肾气虚则温煦失常，水湿上犯，清涕淋淋；肺气虚则失宣发肃降，不能输布水谷精微，腠理不固，易受外邪；肺气不疏，郁结于内，气郁化火，恰逢风热之邪外袭，内外之火相争，则鼻痒、鼻塞甚则鼻出血。肺主全身之气，肺气虚则脾气虚，肺脾共为后天之本[4]，后天不能养先天则肾虚。因此，把握肺气的变化规律，对变应性鼻炎的认识提供新的理解思路。

1 古代文献对肺气的认识

1.1 肺气的概念

气是生命之源。“肺主气，司呼吸”主一身之气，不仅总管清气与浊气的交换，还把气运送全身，为气之本；百病生于气，万病不离调气[4]；关于“肺气”根据历代文献资料有多种理解[5]，其中占主流的是“肺脏之气”，也是大家平常所认可的“肺气”《内经知要·藏象》：“肺气运行，水随而注，故通调水道，下输膀胱，是以下焦如渎也。”如许继宗等[6]认为，只有肺气宣发、肃降功能正常，才能推动气血运行，血脉才能通畅；正如《素问·经脉别论》“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肺承担着一个“承内启外”的作用，沟通内外肺气运行，在内津液精微物质在经脉中的运行需要肺气的推动，输布于全身，滋养五脏六腑，使之正常功能得以发挥；在外，输精于皮毛，充养皮肤，发挥卫外的功能。

1.2 肺气与脾的关系

肺为华盖，居于上，为后天之“天”，《灵枢·九针论》“一者，天也，天者，阳也，五脏之应天者肺，肺者五脏六腑之盖也。”脾居下，为后天之“地”，《素问·太阴阳明论》“脾者，土也。”《素问·阴阳应象大论》“地气上为云，天气下为雨。”天地合气，方能生万物，肺脾之气的交换，正如天地之气上下沟通，因此肺脾之间存在密切联系。

肺脾同属太阴，脾为阴中之至阴，属太阴之气；肺为阳中之太阴，亦属太阴之气。二者“同气”[7]是指“是肺脾同属太阴经，因此在气血、阴阳的变化过程中具有相同的变化规律。”另一方面脾属土，肺属金，五行相生来看，肺气的充盛需要脾气后天运化来蕴养，脾气虚会导致肺气生成不足，肺气虚会反过来影响脾气的生化功能，因此肺气的变化与脾气息息相关。

1.3 肺气与肾的关系

一方面肺脾共为后天之本，肾为先天之本，以后天之精微物质滋养先天，才能保证肾的正常生理功能，肾虚则温煦失常，鼻窍失养，寒湿水泛，清道壅塞，而致鼻塞流涕。另一方面“肺为水之上源、主通调水道”，肺气虚则体内水液输布、运行障碍，容易在局部停留形成水饮。而“肾主水”，肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用[8]。当水道壅塞不通时，肾需要消耗更多的能量，加重肾的负担，导致肾虚。另外现代研究证明[9]“母病及子”，为肺气虚会导致肾虚的发生提供理论依据。

2 肺气虚实在四种证型中与变应性鼻炎之间的关系

“正气存内，邪不可干”，邪气入侵是发病的主要病机，过敏性疾病多由风邪侵袭皮表引起[10]，变应性鼻炎是鼻腔黏膜对于外界过度反应的一种疾病，粘膜是人体的抵制外邪入侵一大防御屏障[11]。鼻居高位，位于头面部，位置属于阳中之太阳，而“风为阳邪，其性开泻，易袭阳位”，因此鼻容易感受风邪而致病。“邪之所凑，其气必虚”《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息。”因此肺气虚实变化直接影响变应性鼻炎的发生发展。

2.1 肺气虚寒

《素问·五藏别论》“故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利”[12]。一方面肺开窍于鼻，鼻有赖于肺气的充养，肺气强则鼻正常，肺气虚则鼻病。若肺气虚寒，鼻窍失养，卫表不固而腠理疏松，风邪乘机从鼻而入肺，肺经受邪，邪气循经上行，聚于鼻窍，鼻窍不通而发为鼻鼽[13]，风寒邪气侵于鼻肺，邪正交争，则喷嚏频数；肺气虚，失于通调，水液停聚，则鼻甲肿胀，淡白或灰白色，甚者流清涕、鼻塞。另一方面肺是直接与外界气体交换的场所，当肺气不足，机体免疫能力下降，刺激性气体或有害气体以及过敏原颗粒吸入时，刺激局部粘膜细胞，出现水肿或分泌物增加，从而导致鼻塞，流涕。肺气虚较少单独出现，常伴脾气虚或肾阳亏虚。

2.2 脾气虚弱

《素问·太阴阳明论》“脾者土也，生万物而法天地”[14]脾作为后天之本，运化水谷精微濡养全身各个脏腑，以达到生理功能的正常。肺金脾土，土能生金，脾气是肺气生成的后天基础条件，脾气强则肺强，肺气虚必脾气相对不足，子虚则母必虚，肺的生化来源不足，正如《脾胃论·脾胃盛衰论》：“肺金受邪，由脾胃弱不能生肺乃所生病也”[15]。脾为后天之本，气血生化之源，化生水谷精微，输布全身，使形体充盛，气血充沛。若脾气虚，则水谷精微不能布散于肺，肺气虚则鼻窍失养，风邪乘机从口鼻侵袭，停聚鼻窍而发为本病。因此临床上常以“肺脾气虚证”多见，肺脾同病。AR病人常鼻塞、流清涕同时伴有胃口欠佳，大便偏稀。正所谓“见肺之虚，知脾必虚”，治疗上常“培土生金”，运脾补肺，宣肺祛风。云屏风配伍苍耳子散加减，玉屏风运脾提高免疫的同时时刻铭记——急则治其标，以苍耳子散祛风止痒，缓解鼻部症状为首要目标。

2.3 肾阳亏虚

《素问·宣明五气》曰：“五气为病……肾为欠为嗦。”肾是气的根，肺是气的主，肾为先天之本，藏精，先天之精蕴养后天之形，鼻的正常生理功能需要肾精、肾气的充养，临床上肾阳亏虚的AR患者常因先天不足或长期久食寒凉之品而导致，肾阳亏虚，无法温煦水液，寒湿上泛，则鼻塞，清涕如水，下鼻甲肿大常伴有手足冰凉，怕冷喜温。因晨起为人体阳气初生，最易感受风寒邪气，而肾阳亏虚患者，常因受凉吹冷风，肺气稍损而加重肾阳不足发病。可见肾阳亏虚是本，肺气虚是标，是诱因，金水相生，因此肺气虚弱常导致肾气虚衰引发本病[16]。治疗上以温肾补肺，祛风止涕，麻辛附子汤配伍脱敏汤治疗急性发作，但应注意中病即止，一味的调动肾阳，可能会导致肾阳过度消耗并伴有肾阴不足，停药后出现症状加重或反复，因此治疗后期温肾阳同时加入补肾阴之品，阴中求阳，才是固本之道。

2.4 肺经伏热

《河间六书》“鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热干于阳明，发为鼻而痒为喷也”[17]肺本为气之枢纽，若肺气枢机不利，气郁化火于内，而复感风热之邪，两热相搏，则发为鼻痒，喷嚏、甚则鼻腔干燥出血。但应注意，气郁于内不能透达于体表而无法发挥卫外作用[18]。此时病机状态，肺气既虚既实，内因肺气实郁而化火，出现鼻粘膜干燥充血、鼻干、甚至涕中带血，舌质红，脉数等症；外因气不达于外出现卫阳不足的症状，如怕冷、流清涕。治疗上既强调清解肺经伏热，又注重通利阳气，使阳气通达于体表，给邪气予出路。

3 讨论

肺气作为人体后天之气与脾气相配合，发挥着营阴和卫外的功能，肺气虚，腠理开，邪气趁机而入，侵犯肺腑，发为肺病；肺气虚影响脾气，脾气虚，水谷生化不足，五脏六腑失于濡养，精少，则骨肉不生，形体不盛，素体久弱，易感外邪；脾运化失常，水液停聚，停于鼻窍，则鼻塞壅塞不通，清涕淋淋。“金水相生”肺气受邪会成为肾气虚的诱因，肾虚则水液代谢异常，水湿上犯，侵于鼻窍，每遇寒而发，发则清涕涓涓如泉涌，甚者腰膝酸软，手足冰冷。肺气实，则闭塞而不通，肺气郁而化热，而恰逢感受风热之邪，两热相搏，发于鼻窍，则鼻痒，喷嚏。由此可以看出在AR中肺气的虚实对于疾病的发生发展起着关键性的作用，无论是脾气虚寒还是肾阳亏虚，都应该明白，这两个证型当中肺气虚都是发病的关键点，因此在治疗上，我们就应该在对证的基础上兼夹一部分补肺之品，往往可以收获奇效。对于肺经伏热，我们应该考虑到肺气郁结，不应该单单只是清热，而应该兼夹梳理肺气之品的药物。