左束支区域起搏临床应用进展

王美玉，毕方杰

(1.滨州医学院第一临床医学院，山东 滨州 256600；2.滨州医学院附属医院淄博市中心医院心内科，山东 淄博 255000)

0 引言

2017年，Huang等[1]在《Canadian journal of cardiology》杂志上报道了1例心衰合并左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)女性患者，该患者纽约心功能分级(New York Heart Association，NYHA)IV级、超声心动图提示左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)为32%、心电图提示QRS时限为180ms。患者经药物治疗无效，心衰症状反复发作，经评估后行心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)。手术过程中左室电极导线无法植入，方案改为HBP，但HBP至10V时仍无法纠正LBBB。作者遂将电极导线向心室侧移动约15mm，在希氏束远端将导线深拧至间隔左侧面，在阻滞部位远端夺获了左束支。起搏阈值低至0.5V/0.5ms，QRS波的间期为32ms，波形态呈右束支传导阻滞(right bundle branch block，RBBB)图形。术后1年随访时患者起搏阈值稳定、心功能明显改善，左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)由76mm降至42mm，LEVF由32%提高至62%，血清B型利钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)浓度从577pg/mL降至20pg/mL，心胸比由67%降至55%，NYHA分级由Ⅳ级改善至Ⅰ级。该个案报道为中国原创，首次提出了左束支区域起搏的概念，是起搏领域的一个重大创新，生理性起搏技术出现了新的突破，为心动过缓及心衰患者的器械治疗提供了新的选择。

2018年相关研究集中在LBBAP临床可行性方面。Chen等[2]进行了一项临床研究共纳入40例行起搏器植入或CRT的患者，其中20例为LBBAP、20例右心室起搏(Right ventricular pacing，RVP)，包括2例心衰合并LBBB患者，LEVF分别为22%和35%，QRS时限分别为178ms和168ms。结果显示，LBBAP与RVP在起搏阈值(0.73±0.20)V vs.(0.61±0.23)V、阻抗、感知方面无明显差异，但LBBAP组的QRS时限显著窄于RVP组(111.85±10.77)ms vs.(160.15±15.04)ms。术后随访LBBAP无不良事件发生，电学参数稳定，起搏QRS时限较植入时无明显改变(113.58±14.31)ms vs.(111.85±10.77)ms。2例心衰患者合并LBBB患者均通过LBBAP纠正了传导阻滞，QRS时限分别缩窄至120ms和128ms，LVEF提高至38%和37%。该小样本量研究初步证实了LBBAP在临床应用是安全、可行的，与传统的右室起搏具有可比性。同年，Huang等[3]进行了一项小规模单中心研究，结果证实对于心衰合并房颤患者，房室结区射频消融联合LBBAP能够明显改善患者心功能，原因可能为房室结区域消融靶点空间大、操作难度小、消融后起搏阈值稳定。这些研究证实LBBAP更符合生理，对实现生理性起搏的算法有重要价值。

2019年LBBAP相关文献明显增加。首先Huang等[4]总结了左束支起搏的经验，左束支起搏的定义及植入方法系统地描述了有关左束支起搏的定义、特征和操作步骤。Chen等[5]人发现LBBAP也可分为选择性和非选择性，近端选择性LBBAP可记录到逆传的His电位和前传远端束支电位，这与HBP是一致的。Wu等[6]上发表一病例报告，该患者为一度房室传导阻滞伴RBBB，RVP术后5年LEVF显著下降，行LBBAP后患者心功能明显改善，但QRS波形仍为术前的RBBB图形且QRS时限未变(160ms)，进一步提示了QRS形态而非时限是电同步性的主要指标，这与Vijayaraman[7]，Chan[8]等人的研究结果相似。Zhang等[9]报道了小样本的LBBAP的临床应用，该研究纳入了11例LEVF下降伴LBBB的心衰患者。经LBBAP治疗后QRS时限从180.00ms缩短为129.09ms，而左室激动时间从108.18ms缩短为80.91ms；多普勒3D成像显示左右心室12个节段组织同步性较术前明显好转；术后6.7个月随访发现患者起搏参数稳定，心功能、BNP、LVESD及LVEF明显改善，未发生电极脱落、室间隔穿孔、冠状动脉损伤等相关并发症。而Zhang J[10]等发表了另一项纳入44例患者的随机对照研究，探讨了LBBAP与RVP优劣，结果显示LBBAP手术时间长(90.10min vs.61.57min)、X线曝光量增多(15.55min vs.4.67min)，起搏阈值增高(0.68mv vs.0.5mv)，差异均存在统计学意义；对于术前存在LBBB的患者，LBBAP能够明显减少QRS波间期(119.86ms vs.168.43ms)，而RVP则增加了QRS波间期(135.19ms vs.93.62ms)。因此作者认为LBBAP起搏QRS间期短、参数稳定、手术成功率高，临床应用前景良好。Hasumi等[11]研究证实LBBAP围手术期无明显并发症，总植入时间较HBP短；而Chen KP等[12]的研究认为判断LBBAP要根据腔内和体表心电图而不是单纯解剖定位，且LBBAP可使合并LEVF降低伴LBBB的心衰患者获益。Hou等[13]比较了LBBAP、HBP和右心室间隔部起搏(Right ventricular septal pacing，RVSP)3种起搏模式对左心室同步性(QRS时限、左心室达峰时间、SPECT检查左心室机械同步性)的影响，结果显示LBBAP可实现与HBP相似的左心室机械同步性，且在平均4.5个月的随访期中发现LBBAP阈值较HBP低且稳定，因此作者认为LBBAP在临床应用方面具有独特的优势，对心动过缓的患者是安全有效的。WangS等[14]发表了一项纳入房颤合并心衰患者接受房室结消融的研究，该研究验证了把起搏导线固定至左束支可为消融提供充分的空间，避免起搏位点和传导束的损伤并减少不良预后。Li等[15]发现LBBAP的成功植入率为90.9%，术后急性期1例患者出现室间隔穿孔。Vijayaraman等[16]发现LBBAP的成功率为93%，3例术后出现心室电极脱位，3例出现室间隔穿孔，1例患出现心包填塞，此外少部分患者术后可出现三尖瓣反流程度加重的情况。作者强调由于LBBAP需穿间隔部，需要关注冠脉损伤、导线断裂等风险。对于LBBAP、Hu等[17,18]在2019年开展了两项临床研究，他们发现LBBAP更适合房室传导阻和滞RBBB患者，而对于先天性心脏病或希氏束异常的儿童患者，LBBAP是生理性起搏的唯一选择。Li等[19,20]研究发现LBBAP可完全纠正LBBB且不会造成左右心室不同步，有替代CRT的可能性，尤其适合无心衰的缓慢性心律失常患者。他们进一步研究证实LBBAP成功率为80.5%，失败原因大多为术中心室电极不能成功到达间隔左心室心内膜面，但手术一旦成功，术后极少出现失夺获、电极脱落及室间隔穿孔等并发症。此外如有适应证，LBBAP可作为左室电极导线植入失败及CRT无反应者的后备治疗方案。

2020年LBBAP的研究更加深入。Jiang等[21]研究认为具有典型的左束支传导阻滞心电图形是LBBAP成功的独立预测因素。Huang等[22]在发表了一项包含6家中心参加的前瞻性研究，结果显示在LBBB合并LVEF＜50%的非缺血性心肌病患者中，LBBAP成功率达97%，QRS起搏间期由基线169下降至118，术后1年75%患者LVEF提高到50%以上，终末随访未见导线脱位、阈值增高、感染等不良事件。Salden等[23]进行了一项短期研究，该研究纳入了27例患者，左心室心内膜间隔部不同部位起搏可改善血流动力学和电学再同步，结果不次于BVP和HBP，这有助于了解LBBAP的临床疗效。同样，Li等[24]以进行了一项小样本量的合并LBBB患者的研究，分别将LBBAP与BVP进行对比，结果均显示在QRS时限缩短、LVEF改善程度等方面LBBAP均优于BVP。Vijayaraman等[26]报告了一项国际多中心、回顾性研究。该研究入选了325例患者，平均随访6个月。结果显示LBBAP成功率85%，临床反应率为72%，超声心动图反应率为73%，31%患者表现为超反应。Su等[27]对117例慢心室率合并窄QRS的患者行LBBAP，其中98.3%的患者可记录到左束支电位，92.3%的夺获阈值小于1.5V/0.5ms，平均夺获阈值(0.67±0.25)V/0.5ms，心室感知为(11.31±5.43)mv，起搏QRS时限为(111.4±10.3)ms，随访1年起搏参数稳定。Cai等[28]运用超声心动图证实LBBAP在维持左心室的同步性方面优于RVSP。Vijayaraman等[29]对20例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后需起搏或再同步治疗的患者进行了研究，结果发现HBP的成功率为63%，而LBBAP具有更高的成功率93%，LVEF由35%提高至42%。Wang J F等[30]对131例患者进行了前瞻性研究，与RVSP相比，LBBAP的QT间期较短，且离散度及校正离散度均较低，这表明LBBAP具有更佳的去极化复极储备，有助于降低室性心律失常及心源性猝死的风险。

2021年LBBAP的研究进入深水区，涉及更多的临床细节。Wu等[31]进行了一项非随机观察研究，比较了LBBAP、HBP、BVP在符合Strauss标准的LBBB患者中的疗效，结果显示LBBAP临床疗效与HBP相似，术后1年超声心动图超反应率(LVEF≥50%)均优于传统的BVP。安贞医院Zhang等[32]发明一种新型的9分区简化了左束支起搏方法，该方法不需要复杂的电生理仪器，手术时间显著低于传统的LBBAP。邵逸夫医院Zhang等[33]认为完全夺获的LBBAP非常复杂且临床成功率较低，在他们研究中完全性的LBBAP仅为20%，部分LBBAP为56%，23%的患者则为深室间隔起搏(Deep septal pacing，DSP)，但是通过该研究人们可以了解不同类型的LBBAP在电生理表现上的异同及其可能的机制。在植入导线方面，DePooter等[34]进行了一项研究，结果证实stylet-driven导线(SDLs)可行性、安全性及起搏等方面与传统的lumen-less导线(LLLs)相似。Vijayaraman等[35]进行了一项LBBAP在CRT方面的国际协作化研究，结果显示LBBAP起搏阈值显著降低且及稳定性显著提高，能够明显改善患者临床和超声心动图结果，LBBAP可作为CRT的一项安全而有效的替代方案。Wang S等[36]对QRS波时限正常患者的LBBAP电生理及机械特征进行了进一步分析，结果显示LBBAP反应患者与未反应者在机械同步和室间电同步方面无显著差异，但LBBAP反应者显示更佳的左心室电同步性。Ye等[37]进行了一项中期研究，评估了房颤患者应用HBP和LBBAP的可行性和安全性，结果显示HBP和LBBAP可应用于同一房颤患者，且患者在两种模式中可采用一种并根据情况进行切换，但在6个月的随访中LBBAP的疗效更好、参数更稳定。Heckman等[38]对比了LBBAP与LVSP的心室同步性差异，该研究共纳入50名患者，心电图与心电向量图均提示LBBAP改善心室同步性方面优于LVSP。

从以上参考文献来看，LBBAP几乎符合所有起搏适应证，同时可操作性强、起搏参数稳定可靠，可以解决传统起搏方式所面临的难题，并能够纠正束支阻滞，有助于心脏再同步化。但LBBAP仍是一项新兴技术，仍处于起步阶段，远期疗效情况还需大样本、双盲、随机对照研究验证。相信随着科技发展和临床资料的积累，LBBAP将有更广阔的应用前景，使更多的患者获益。