颅内动脉瘤血管内介入治疗技术的进展

2021-01-06方钦锐蔡涛叶嘉文刘小红侯庆石江耿思

世界最新医学信息文摘 2021年58期

方钦锐，蔡涛，叶嘉文，刘小红，侯庆石，江耿思

(东莞市人民医院，广东东莞 523000)

0 引言

颅内动脉瘤破裂出血为神经外科常见的急重症，而随着血管介入材料的发展，颅内动脉瘤的介入治疗也逐渐增多。但部分颅内动脉因瘤颈较宽、瘤体大、载瘤动脉迂曲、形态不规则等原因，给介入治疗带来了困难，对这部分颅内动脉瘤而言，选择合适的介入栓塞方法尤为重要，如栓塞方案不当可能无法达到理想的治疗效果，反而可能造成严重的并发症。本文着重对颅内动脉瘤介入治疗技术进行综述如下。

1 微导管塑型

微导管塑形即通过蒸汽或热力作用，根据术者经验将微导管预先塑成与载瘤动脉及动脉瘤位置相适应的形状，使微导管超选进入动脉瘤更加容易，同时在某些血管迂曲，且动脉瘤角度不佳的情况下，常常因造影图像不理想而难以栓塞，而且动脉瘤内的微导管稳定性可能不佳，操作者可能需要多次超选进入瘤腔，这些重复的操作增加了这些动脉瘤在手中破裂的风险，此时塑形能使微导管能稳定地在瘤腔内释放弹簧圈，使手术更安全。随着3D打印技术在颅内血管介入治疗、血流动力学分析等方面的应用，微导管塑形亦越来越趋向于个体化，根据3D打印模型，更加精确地对微导管进行塑形，使之更为贴合患者实际情况[1]。

2 双微导管技术

是指先通过第一根到位的微导管部署第一枚弹簧圈成蓝，然后将另一根微导管头端置于动脉瘤另一侧部署第二枚弹簧圈，两枚弹簧圈编织满意后释放前者，交替释放弹簧圈至栓塞完全[2]。双微导管技术能够分腔分次释放弹簧圈，有利于形状不规则的动脉瘤的致密填塞，交替释放弹簧圈可保持动脉瘤腔内整体压力均衡，而缺点在于在某些血管迂曲、狭窄的血管中进行双导管超选可能比较困难，反复的操作可能容易导致动脉瘤破裂或缺血事件发生[3]。双微导管技术无法对载瘤动脉提供保护，为防止弹簧圈疝入载瘤动脉，对于宽颈动脉瘤瘤颈部位往往栓塞不够致密，导致较高的再治疗率。

3 球囊重塑技术(balloon remodeling)

球囊重塑技术是指将栓塞微导管部署到位后，使用不可脱球囊充盈保护瘤颈，再进行弹簧圈栓塞，需注意的是解脱弹簧圈前需回抽球囊，明确弹簧圈是否稳定。应用球囊重塑的目的在于：保护载瘤动脉，增加宽颈动脉瘤内弹簧圈填塞的可能性，增加弹簧圈团的密度，并在术中出血时作为填塞止血的手段。

球囊重塑技术常用于后交通宽颈动脉瘤的栓塞中，尤其是胚胎型后交通动脉起源于动脉瘤颈近端时，用以保护胚胎型的后交通动脉瘤。在前代偿良好的患者中，球囊可以长时间充气，以便将多个弹簧圈或Onxy胶栓塞到动脉瘤中，以期达到更致密的栓塞效果[4,5]。术中可使用电生理监测指导球囊充盈时间。

球囊重塑技术的缺点在于，由于血管扭曲、球囊导管本身的刚性，微导管常难以到位，有时需要进行微导管交换，操作难度较高。球囊长期充盈可能导致脑缺血和血栓栓塞并发症，而重复充盈则增加了血管剥离或破裂的风险。另外，球囊在口径较小的动脉瘤中充盈亦有可能导致血管破裂。球囊重塑技术的缺血事件发生率从0到10.7%不等[6-8]，其中，Pierot等人通过对比球囊重塑技术及单纯弹簧圈栓塞的缺血事件、致残率及致死率，分别为(5.4%、6.2%、2.3%)∶(2.2%、1.4%、0.9%)，两者差异均无统计学意义[6]。而Chalouhi等人通过对比球囊重塑技术及支架辅助弹簧圈栓塞的并发症发生率、闭塞率、进展闭塞率及再治疗率，得出支架辅助组的再治疗率(4.3%)明显低于球囊辅助组(15.6%，P=0.05)[9]。

4 支架辅助弹簧圈栓塞技术

支架辅助弹簧圈栓塞是指在弹簧圈栓塞前、中、后，使用支架进行稳定、加固或补救的技术。

支架前释放技术是指先将支架释放覆盖动脉瘤颈，通过Mesh技术将微导管穿网孔部署到位后进行栓塞。前释放技术能一定程度上防止弹簧圈疝入载瘤动脉中，缺点在于穿网孔难度较高，可能导致支架移位、损毁；在口径较小的血管中，支架可能限制动脉瘤微导管头端超选；弹簧圈仍有可能疝入载瘤动脉。

支架后释放技术由Heller首次提出[10]，即弹簧圈栓塞完毕后再行释放支架，后释放技术能在弹簧圈疝出瘤颈后，应用支架补救并且将弹簧圈压入动脉瘤颈部，增高瘤颈处的金属覆盖率，达到血管重建目的。在椎动脉夹层动脉瘤中，因瘤颈部位不明显、瘤壁较薄，栓塞时容易出现弹簧圈脱出瘤颈、动脉破裂出血，此时可应用多支架后释放技术，交替释放弹簧圈及支架，达到较理想的治疗效果[11,12]。

支架稳定微导管(Jailing)技术，即通过预先到位的支架微导管释放支架以稳定动脉瘤微导管，然后使用弹簧圈栓塞动脉瘤的技术。该方法优点为可先填入弹簧圈覆盖瘤颈(甚至可部分疝出)，再释放支架，将疝出部分重新推挤回去，可提高金属覆盖率，减少复发，同时避免微导管穿网孔导致的移位或损毁[13]。

支架半释放技术是指微导管到位后，半释放支架部分覆盖瘤颈，同时固定弹簧圈微导管。当弹簧圈部署或弹簧圈微导管头端位置不理想时可重新调整支架或微导管位置，直到效果满意为止。其优势在于能反复调整弹簧圈导管及支架的位置，有利于致密栓塞动脉瘤；半释放时支架网孔相对较小，能有效防止弹簧圈疝入载瘤动脉中；支架释放完毕后，部分弹簧圈可如“铆钉样”压在支架与载瘤动脉之间，能有效地防止长期血流冲击导致动脉瘤颈部弹簧圈压缩[14,15]。

Y型支架(Y-configuration)技术，是指支架微导管穿过先前放置的支架侧壁部署支架，为弹簧圈栓塞和保留瘤颈处重要分支提供了稳定的结构。弹簧圈微导管可预先超选入瘤腔或超选穿过上述支架结构，所释放的第一支架通常是开环式或大网孔的，以允许随后的闭环式支架通过第一支架的侧壁，常用于基底动脉尖、颈内动脉末端及大脑中动脉分叉处的宽颈动脉瘤，该技术使分叉处的宽颈动脉瘤的介入治疗变得简单，而且提高了动脉瘤的致密栓塞率，但释放第二枚支架时可能导致原先释放的支架向动脉瘤腔内移位[16,17]。

冰淇淋技术(waffle cone)，是指将支架导管超选入动脉瘤腔内部署支架，使支架头端于动脉瘤颈部展开，形成上宽下窄的雪糕筒形状，有利于弹簧圈在动脉瘤腔内稳定地盘旋。但由于支架的血流导向作用，使动脉瘤中的弹簧圈长期受血流冲击而压缩，复发率较高。

支架水平释放(horizontal stenting)技术[18]，是指通过跨Willis环交通血管，将支架横向置于载瘤动脉覆盖瘤颈。该技术需要前、后交通通畅且管径较粗，在超选路径扭曲的病例中，对技术的要求很高，同时亦有支架内血栓形成的风险。

重叠支架技术，即于载瘤动脉中释放2个以上支架，以减少支架孔隙率，增加瘤颈金属覆盖率、防止弹簧圈疝出、改变载瘤动脉血流动力学方向，常常用于宽颈大型动脉瘤、夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤中。其中在夹层动脉瘤的治疗中，也可以使用多个支架接连，压闭夹层动脉破口，使瘤腔内血栓形成，动脉内膜再生，达到解剖愈合。该技术缺点在于需要2个以上支架，医疗费用相对昂贵，远期支架狭窄及支架内血栓形成的概率尚不明确。

5 血流重建技术

血流重建是指应用血流导向装置(flow diverter，FD)，重建载瘤动脉的形态、结构，使血流从动脉瘤内导向远端血管。应用的材料包扩多支架套叠、覆膜支架、密网支架以及各种新型的血流导向装置，临床上常用的血流导向装置包括Pipeline、Tubridge、Surpass、Silk、Fred及p64等。

其中，Pipeline血流导向装置(Pipeline embolization device，PED)于2011年获得美国食品药品管理局认证，被应用于颅内复杂动脉瘤的治疗中。起初应用的主要范围于颈内动脉瘤海绵窦段大型或巨大型未破裂动脉瘤中[19]。而后来其应用范围不断扩大，包括颅内血泡样动脉瘤、梭形、夹层动脉瘤、复发性动脉瘤、中小型动脉瘤等的栓塞治疗[20-24]。目前，PED在全球应用已超过10万例，动脉瘤总体的1年完全闭塞率为85.5%，总体并发症发生率为7.1%[25,26]。国际上关于PED的多中心大样本研究主要有PITA研究、IntrePED研究、PUFs研究、ASPIRe研究及PREMIER研究。其中PITA研究共纳入未破裂宽颈动脉瘤共31例，术后半年93%患者动脉瘤完全闭塞，其中7%患者发生围手术期的脑梗塞[19]。PUFs研究则共纳入107例动脉瘤患者，经过5年随访结果，完全闭塞率为95.2%[27]。Tubridge为我国自主研发的血流导向装置，通过PARAT研究，证实了其栓塞大型机巨大型动脉瘤的安全性及有效性[28]。

FD的主要缺点在于：FD释放时许把握好微导管与支架推送之间的适度相对张力，如操作者对FD性能掌控不佳，可能导致FD打开不良，引起载瘤动脉闭塞[29]。另外FD治疗后可能进一步加重巨大型动脉瘤导致的占位效应[30,31]。FD植入还后需进行一系列的双抗血小板治疗。第二代的PED支架能一定程度上克服第一代难以精确控制释放位置及支架内血栓形成的缺点。